URGENCE SANITAIRE COVID-19 : Les complémentaires santé et prévoyance obligatoires sont à vérifier

La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 a généralisé le droit à une garantie complémentaire santé.

En l’absence de couverture santé mise en place par accord de branche, celle-ci doit l’être par convention ou accord collectif d’entreprise ou, à défaut, par décision unilatérale de l’employeur.

La crise sanitaire actuelle renforce l’obligation de vigilance des employeurs vis-à-vis de leurs obligations respectives en la matière.

La responsabilité de ces derniers a en effet été retenue évidemment pour l’absence de mise en place de tout régime de complémentaire santé obligatoire mais également pour la mise en place de régime non conforme aux accords de branche ou encore pour une mauvaise information des salariés vis-à-vis de leurs droits en la matière, notamment dans l’hypothèse d’un changement des termes du contrat et d’une modification in fine des garanties offertes (voir, par exemple, Cass. Soc., 29 mars 1990, n°87-14550, ou encore 15 décembre 2011, n°10-23889).

Le contentieux dans l’entreprise se développe souvent autour des demandes de dispense d’affiliation présentées par certains salariés.

L’acceptation d’une demande de dispense engage encore une fois la responsabilité de l’employeur.

La crise sanitaire doit être l’occasion d’une revue de l’ensemble des situations des salariés.

A défaut, il s’expose à un risque de contentieux à venir.

Les dispenses d’adhésion sont communes aux 3 modes de mise en place d’une complémentaire santé obligatoire que sont l’accord collectif, la décision unilatérale ou l’accord référendaire.

Il existe ainsi des dispenses d’affiliation de droit, à savoir :
• les salariés sous contrat à durée déterminée ou de mission qui pourront se dispenser, à leur initiative, de l’obligation d’adhérer si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont il bénéficie est inférieure à un seuil de 3 mois et, en tout état de cause, sous réserve de justifier de bénéficier d’une couverture complémentaire santé souscrite à titre individuel ;
• les salariés bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ;
• les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne s’applique que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
• les salariés déjà couverts, y compris en qualité d’ ayant-droits, qui bénéficient, pour les mêmes risques de prestations servies au titre d’un autre emploi dans le cadre d’un dispositif de protection sociale complémentaire collectif et obligatoire ou encore dans le cadre d’une mutuelle de la fonction publique de l’Etat ou des collectivités territoriales. Il s’agit principalement ici de la situation du conjoint déjà couvert par une complémentaire santé obligatoire avec une option de garantie familiale. Le salarié est alors considéré comme ayant-droit au sens de la sécurité sociale.

Au-delà de ces dispenses de droit, il existe les dispenses qui peuvent être prévues dans l’acte juridique fondateur et qui sont visés à l’article R242-1-6 du Code de la Sécurité Sociale.
Cet article définit alors limitativement les cas de dispenses qui peuvent être retenus dans l’accord collectif, l’accord référendaire ou la décision unilatérale de l’employeur.
Ces cas limitatifs sont restrictifs.

Est notamment prévu le cas pour lequel les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale de l’employeur et que cette décision prévoit expressément que les salariés embauchés avant la mise en place de ces garanties peuvent en être dispensés.

Cette dérogation ne s’applique pas pour les garanties mises en place par accord collectif et accord référendaire.
Les dispenses d’adhésion relèvent d’un libre choix des salariés.
Cette demande peut être établie sur la simple forme d’une déclaration sur l’honneur comportant le motif de la dispense sollicitée et le nom de l’organisme assureur le couvrant par ailleurs.
L’employeur a l’obligation d’informer les salariés des garanties offertes par le contrat d’assurance collectif, notamment par le biais de la remise de la notice d’information délivrée par l’assureur.
La même obligation d’information pèse sur l’employeur dans l’hypothèse d’une modification des garanties.
Ces mêmes règles s’appliquent pour les contrats de prévoyance obligatoire.