PROCES DU TGV EST - Nos compte-rendus d'audience

Publié le 05 avril 2024

PROCES DU TGV EST - Nos compte-rendus d'audience 

Le 14 novembre 2015, un TGV d'essai déraillait à Eckwersheim faisant 11 morts et de nombreux blessés. 

Le procès de cette catastrophe ferroviaire s'est ouvert le lundi 4 mars au tribunal judiciaire de Paris et il se tiendra jusqu'au 16 mai. Un compte rendu de l'audience est publié chaque jour sur ce site.

 

Maître Gerard CHEMLA est l'avocat d'une cinquantaine de parties civiles. 

 

AUDIENCE DU VENDREDI 29 MARS 2024

  1. Audition de Joël R., responsable du pôle sécurité basé à Paris (SYSTRA)

Il écrit des audits et règlement de sécurité pour Systra. Son rôle mettre en place le management de la sécurité. Il ne suit pas la réalisation des différents documents de sécurité.

Sur le suivi des documents réalisés par les chefs de projets, il regarde les contrôles de personnel, contrôle pendant le travail, et faisait le suivi dans une base de données pour avoir une vue d’ensemble. Le projet est piloté par le chef de projet ou le responsable des services. Sur l’analyse de risque, elle pouvait servir à compléter les documents établis.

SYSTRA, qui a rédigé la consigne d’essai, ne s’est pas servi de l’analyse de risque effectuée par Hélène E.  Il explique qu’il y aurait du avoir une analyse de risque – ces risques étaient des risques habituels inscrits normalement dans la consigne d’organisation. Les analyse de risques n’étaient pas si courantes avant l’accident – on a remonté un peu l’analyse de risque après l’accident.

Le tribunal lui demande si puisque chaque chef de projet devait faire cette analyse, était-il possible de pouvoir associer d’autres experts à cette analyse de risque. Il estime que si SYSTRA a pris un prestataire, c’est qu’elle n’était pas experte en analyse de risque. Les entités ne sont pas choisies au hasard.Ce qui est certain, c’est que quand vous sous-traitez, il aurait été logique de demander aux sous-traitants leur avis, car on ne connait pas le métier, difficile de savoir quels sont les risques. Chacun est normalement responsable de son métier.

On sait que dans le rapport d’audit de la SNCF, il est question d’une analyse de risque entre tous les acteurs.

Le tribunal lui fait remarquer que dans l’analyse de risque de SYSTRA, il est évoqué le risque de circulation sans TVM, mais comme le métier de la conduite ne participe pas à cette analyse, on peut considérer que si la conduite avait pu y participer, il y aurait eu une autre vision de ce risque.

La cheffe de projet SYSTRA a déclaré lors de son audition que « si j’avais connu les méthodes de l’AEF pour la détermination des PK de freinage, on aurait creusé le sujet avec eux ». Il répond que lorsque vous confiez une prestation, vous ne pouvez pas vous assurer qu’il va bien travailler. Sinon, on ne sait plus qui est responsable de quoi. Quand c’est votre propre métier, vous êtes responsables, vous n’êtes pas responsable du métier de votre sous-traitant.

Le tribunal souligne que dans le contrat, la sécurité des essais revient à SYSTRA, et exclut la sécurité des essais à la charge d’ERT.

Pour lui, les règles de l’art c’est de faire son métier correctement – il ne sait pas ce à quoi fait référence la « sécurité » de la conduite. Il explique que cela est couvert par les agréments, car ne peuvent que concourir à l’appel d’offre de la SNCF les entreprises compétentes.

Sur la note d’organisation (D1491) établie par Mme Hélène E. il explique qu’elle est faite dans le cadre de travaux, pour définir la sécurité d’un chantier. C’est un peu au cas par cas pour chaque projet, pour rendre compte à la hiérarchie de chaque projet par rapport aux exigences émises. Pour lui, l’analyse de risque n’a d’intérêt que si elle réunit des experts – elle avait regroupé pas mal de monde autour d’elle et n’a pas exprimé de difficultés particulières.  Pour établir les documents, c’était difficile de le faire à distance, il faut prendre en considération l’environnement, le contexte, on ne peut pas signer un document sans être sur le terrain (RTES, PACE).

Si on ne connaît pas le métier, comme c’était le cas de SYSTRA, on ne peut pas évaluer le risque de la conduite en survitesse, avec le risque de déraillement. Le risque doit figurer sur les documents de sécurité établis par les experts – on monte en vitesse, en s’assurant de la qualité de la voie.

Le risque de déraillement ne figure pas dans les tableaux car il n’est pas en relation avec les risques que SYSTRA connaît. C’est le problème de l’analyse de risque, on ne sait pas où mettre la limite. Pour lui, ce n’était pas à SYSTRA d’établir l’analyse de risque, on ne se substitue pas, sinon il y aura des soucis.

Sur la consigne établie par l’AEF / la consigne établie par SYSTRA, il explique qu’il ne sait pas s’ils ont travaillé ensemble.

Le tribunal lui fait part de son impression, soit que SYSTRA a bossé dans son coin, sans en informer l’AEF.

Il répond que ce qu’il l’a choqué, c’est que l’EPSF ne s’intéressait pas à la construction de la ligne nouvelle – mais ça n’empêchait pas SYSTRA de s’intéresser à ce que faisait l’AEF sur le RFN. Il est étonné qu’il n’y ait pas eu d’échanges avec l’AEF.

Le tribunal expose que Christophe L. a rédigé la consigne SYSTRA, sans mention de la boucle de rattrapage – pour lui, la boucle est implicite. Pour lui, il n’y a pas de risque lié à la conduite car l’équipe de conduite renforcée et donc non faillible. Il répond que le problème c’est que ça n’a jamais remis en cause, ça a toujours fonctionné (=il n’y a pas eu d’accident).

Le tribunal prend note mais expose que l’AEF a depuis développé le logiciel de surveillance – les process doivent donc évoluer – qui doit se poser cette question si personne ne se la pose. Il explique que c’était à l’AEF car c’est l’agence qui connaissait les règles de l’art en matière d’essai, l’humain est défaillant, c’est au sachant de prendre les devants. SYSTRA n’a pas de veille technique – si personne ne nous dit qu’il y a une innovation, on peut tout à fait passer à côté de ça.

Le tribunal lui demande à qui incombe l’analyse de risque de l’usage intempestif de l’interphonie. Il explique que c’est normalement à celui qui installe l’interphone qui est normalement chargé de l’analyse de risque. Il faut exporter la contrainte c’est à la personne qui sait que c’est un danger, le sachant.  

Me CHEMLA lui demande si le responsable d’affaire, chargé de l’écriture de la consigne, doit demander des avis d’experts. Il répond que le rédacteur est normalement un expert. Le rédacteur c’est l’expert – il est expert en exploitation pour les essais.

Me CHEMLA lui demande s’il est compétent pour évaluer les risques en survitesse, il répond que c’est normalement à l’équipe de conduite de le faire.

Me CHEMLA lui demande comment il fait pour rédiger le document de sécurité sans analyse de risque parce qu’il n’est pas compétent, il répond que c’est basé sur l’expérience, sur ce qui a été fait avant. On récupérait les retours d’expérience de la SNCF et interne, mais pas de retour d’expérience sur la conduite.

Me CHEMLA demande s’il y a eu des retours d’expérience sur les accidents précédents par SYSTRA. Il explique que l’on n’est pas dans le même périmètre des essais – la SNCF a dû prendre en compte ces éléments mais pas SYSTRA.

Me CHEMLA lui demande si SYSTRA ne doit pas exiger de son sous-traitant qu’il lui donne les éléments utilisés pour la sécurité de sa prestation.  Il explique que pour SYSTRA, y a des choses qui existent, des agréments – SYSTRA n’a pas besoin de lui demander car j’ai déjà la garantie qu’il sait faire.

Le procureur demande si, puisque SYSTRA a décidé de faire travailler ses salariés en voiture labo, soit étant parfaitement consciente des risques de cette rame, fixant les paliers et ayant la responsabilité du contrôle ? Comment SYSTRA en tant qu’employeur a rempli son rôle de prévention des risques ?

Il répond que son propos n’était pas de déresponsabiliser SYSTRA, mais il faut que la tâche soit identifiée pour identifier le risque afférent. Le fait de prendre un prestataire « sachant » et expert à l’époque était suffisant pour SYSTRA.  

Le procureur lui fait remarquer que sa réponse est sidérante 8 ans après l’accident.

  1. Audition de Pierre G., CSPS de la société PRESENTS :

La société PRESENTS a été désignée comme CSPS par SNCF Réseau (D1494).

Il intervient en phase de réalisation, pour suivre la réalisation des travaux jusqu’à la phase de réception de l’ouvrage.

Le périmètre des travaux va jusqu’à la fin de montées en vitesse, car il y a toujours des travaux en phase de montée en vitesse – la date de remise de l’ouvrage dépend de cela.

Les travaux peuvent continuer pendant les essais – les travaux sont rendus nécessaires par ce qui est découvert pendant les essais.

Le tribunal lui fait remarquer que le contrat n’indique pas qu’il concerne que les travaux rendus nécessaires par ce qui a été constaté au cours des essais.  Il répond que pour lui c’était clair, ainsi que pour la direction technique.

Le tribunal lui dit que SNCF Réseau partage son analyse, en disant que c’était une prestation de SYSTRA et non un chantier / bâtiment civil, mais SNCF Réseau dit aujourd’hui qu’ils l’ont appliqué quand même. Il répond qu’à la lecture du PGC Chapeau, rédigé par SYSTRA, le PGC chapeau établissait ITEST comme établissement d’exploitation et non pas comme entreprise de travaux soumises à PGC. Ce lot n’était pas soumis au PGC.

L’Inspecteur du travail a noté que les essais concourent à la même réalisation et concourent à l’objet des travaux et font partie des travaux de réalisation – les essais sont donc complètement intégrés à la phase de réalisation des travaux.

Il explique qu’il n’y a pas d’acte technique, de réalisation, et qu’il n’a pas à s’immiscer dans le domaine d’essai, il s’y intéresse uniquement au titre de l’exploitation.

Sur son mail à SYSTRA (D1521), il explique qu’au début des essais dynamiques, il identifie les risques qu’il fallait évaluer, patrouilleurs, pilotes, système de condamnation des accès, des portails, avec un système de cadenas sur le domaine d’essai. Sa préoccupation portait sur l’isolement du domaine d’essai, il fallait coordonner l’activité d’essai avec l’activité travaux, mais pas avec la coactivité des entreprises des essais.

Le tribunal expose que dans les documents contractuels (CCAP & contrat coordination SPS), il est prévu que l’opération est soumise à la loi de 1993, avec la liste des livrables attendus dont l’obligation pour le titulaire de remettre un NSPSP (D429).

Il reconnaît que la NPSP n’est pas réglementaire, mais il n’est pas compétent sur ce point.

C’est une création dans ce dossier.

Me CHEMLA demande qui rédige le contrat qui prévoit les travaux concernés par les missions (essais dynamiques et montées en vitesse d’homologation - D1494/8).

Il répond que le contrat a été rédigé par SNCF Réseau et que le contrat a été obtenu sur appel d’offre.

Interrogé par Me CHEMLA, il explique que le législateur a créé le CSPS pour la coactivité successive ou simultanée. Il s’agit d’une personne dédiée à cette gestion de l’interférence entre entreprises. Le CSPS a des obligations et des moyens qui peuvent être supplémenté par le MOA, c’est le MOA qui désigne le CSPS et c’est bien à charge du MOA.

Me CHEMLA lui demande s’il est indépendant dans son fonctionnement, le MOA peut me donner des moyens mais je suis dans le cadre législatif – le MOA peut ne pas suivre le CSPS.  Il explique que chaque entreprise doit faire sa propre analyse de risque – il s’agit de se coordonner en prenant en compte les risques de l’autre – mais pas vocation à contrôler l’activité du sous-traitant.

Le procureur lui explique qu’il a l’air de considérer que les montées en vitesse faisaient partie de la phase travaux, alors qu’on a des documents (NPSP) qui sont les mêmes que les travaux. Vous préconisez des règles pour éviter la circulation, les souffles, les heurts de personnes qui travailleraient sur la voie alors que le train passerait ?

Il explique qu’il est arrivé sur une organisation qui existait, avec un CSPS désigné, il n’a rien décidé de ce qui était mis en place.  Il n’aurait pas pu aller contre l’avis du maître d’ouvrage s’il m’avait confié la coordination des essais. Il ne faisait que dérouler un schéma qui existait. Pour lui, l’intégrateur est une entreprise d’exploitation – alors qu’on est pas en exploitation.

 

AUDIENCE DU JEUDI 28 MARS 2024

  1. Audition de Benoit P., adjoint au responsable du pôle Dynamique de l’AEF :

Il explique qu’à partir de 2006/2007, INEXIA & l’AEF travaillent déjà ensemble et qu’avant la signature du contrat ERT-SYSTRA en septembre 2015, le travail de l’AEF était un rôle de conseil en amont des essais.

C’est lui qui a réalisé les tableaux de vitesse transmis lors de la demande d’ACE (D802 – D1341/53).

Il explique qu’à l’origine, les tableaux ont pris en compte les raccordements avec le RFN.

Le critère intéressant c’est le devers – le principe c’est de vérifier que les valeurs maximales cibles soient accessibles en fonction de la courbe et du devers. Il n’y a pas de sujet car la vitesse testée est bien inférieure à la vitesse limite de déraillement du devers. La première version a du être faite bien en amont – il y avait une perspective de relèvement de vitesse et qu’il fallait établir les vitesses de raccordement. Ces tableaux ont été transmis à SYSTRA car ils sont transversaux – il y a des vitesses à respecter à l’abord de raccordements + sur l’arrivée des limites du domaines. Si on envisage de faire des marches en long domaine d’essai / relèvement de vitesse, ce tableau doit servir de référence car continuité effective à l’aide du polygone de vitesse.

Interrogé sur l’avis d’expert du CIM, le tribunal demande quelle valeur ont les tableaux de vitesse, puisque l’autorisation donnée par l’EPSF englobe tous les éléments de cette étude, qui inclue les tronçons sur le domaine privé, il explique qu’il ne peut pas répondre. 

Le tribunal l’interroge sur la vitesse de validation de la ligne, qui prend en considération la vitesse de signalisation augmentée de 10% sous réserve des capacités de matériel roulants, et non les vitesses géométriques qui sont des données de conception géométrique. (D429/204)

Il explique que l’on prend en compte la vitesse la plus proche possible de la signalisation en prenant en compte les accélérations de matériels etc – c’est la vitesse proche de la signalisation. Entre la vitesse de conception et de signalisation, il peut y avoir d’autres intermédiaires – des limitations ponctuelles de vitesse.

Le tribunal lui demande si l’AEF a fait des études sur le tunnel de SAVERNE. Il explique qu’il a du refaire la circulation à V+10% pour toute la ligne, sans étude spécifique pour le tunnel, et qu’il a du demander l’avis d’un expert.

Sur le choix de la vitesse à qualifier (fond de ligne et non vitesse TVM), il répond que ce questionnement n’est pas forcément illégitime mais qu’il n’est pas expert en signalisation. Lorsqu’on décide de valider à des vitesses supérieures, si on peut avoir un avis d’expert, c’est préférable.

Le tribunal lui demande s’il aurait pu marquer un 300km/h à la place du 170km/h sans que ça n’ait d’incidence sur le comportement de la rame. Est-ce que le tableau tient compte des capacités de freinage de la rame ? Il aurait pu mettre cette vitesse de 300km/h, au regard du fait qu’il n’y avait pas d’insuffisance de devers, et si le schéma avait été lu différemment. Le tableau ne prend pas en compte les capacités de freinage de la rame. Ce n’est pas le sujet de cette étude. Le but c’est de savoir si en fonction du devers, à quelle vitesse on peut circuler. Il a pris les vitesses qui lui paraissent le plus évident.

Si on fait le choix de ne pas respecter la TVM, il faut suivre un tableau établi par les experts. Quand on arrive sur le RFN, on applique l’IN3242 avec lequel les vitesses sont de +10km/h – il faut assurer les conditions de vitesse et de devers pour la transition. Lors d’une transition de décélération, on a des courbes plus serrés donc il faut faire cette vérification – sur une ligne droite, rouler +10% ne comporte pas de risque.

Sur l’impossibilité de maintenir la vitesse de 352km/h sur toute la ligne, en raison des pentes et des rampes, ce qui fait qu’on ne peut pas valider toutes les portions à V+10%, il explique que dès qu’il y a une rampe (déclivité positive), la rame a du mal à maintenir sa vitesse, lorsque les rampes sont prolongées, on a une baisse de vitesse. Pour les pentes, la puissance en accélération suit une loi – à une haute vitesse, la rame n’a qu’une très faible capacité d’accélération, en décélération c’est beaucoup plus court. Les passages et les paliers font que toute la ligne ne pourra pas être validée à cette vitesse.

Sur le choix de SYSTRA de choisir la vitesse de 360 pour obtenir la validation de la ligne, il répond qu’il y a forcément, il y a une baisse de vitesse qu’il n’est pas raisonnable de couvrir par une vitesse beaucoup plus élevée (rampe à l’arrivée à STRASBOURG).

Interrogé sur le programme des semaines 46 & 47 établi par SYSTRA (D744/10), le tribunal lui demande qui a réalisé les courbes de vitesse.  Il répond l’AEF n’a pas d’outils de calcul de performance de marches qui permettrait de calculer ses marches – pour lui, ces schémas ont été faits par SYSTRA.

Il ne peut pas expliquer que les FVPT ne suivent pas les paliers de vitesse de l’AEF, même si pour lui, les tableaux n’ont pas de valeur prescriptive.

Sur l’alarme instabilité – prescrite par la consigne TT01500, il explique que cette alarma fait l’objet d’une vérification quasi quotidienne et que cela le surprend que les conducteurs ne soient pas au courant. Le logiciel de surveillance de vitesse était comme une couche supplémentaire pour la sécurité – c’est quelque chose qu’on commençait tout juste à l’utiliser.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il a fait une première demande d’utilisation du logiciel de vitesse le 10 juin 2015, en raison des transitions de vitesse. Le 19 octobre, il relance en demandant si les fichiers pour le logiciel de survitesse pour les raccordements sont prêts. (D1341/173)

Il explique la mise en œuvre tardive en raison d’une surcharge de travail entre juin et octobre, et qu’il n’y a eu aucune réticence à utiliser ce logiciel. L’opérateur en charge de la mise en œuvre du logiciel rentre le tableau de vitesse et le logiciel prévient sur la faisabilité ou non de la marche avec les distances de freinage.

Les experts ont utilisé le logiciel et ont expliqué qu’ils devaient modifier les paramétrages pour que le logiciel accepte les données. Après la marche, pouvait-on visualiser la marche sur graphique ?

L’outil de surveillance de la vitesse était à peine développé, donc c’était possible pas instantanément, mais en une dizaine de minute on peut avoir cette visualisation. Entre deux marches, on sait à peu près si on a tenu la vitesse.

Les experts ont expliqué que les montées en vitesse permettent une montée en compétence pour les équipes de conduite. Est-ce que ce paramètre est pris en compte par le programme des marches, ou simple effet bénéfique ?

Il explique qu’il est certain que les montées en vitesses aident à caler le point de freinage, on peut considérer que c’est une fonction secondaire utile.

Le temps de retournement permet de vérifier et analyser les mesures et permettre de suivre le palier ou s’il y a des défauts qui remettent en cause les paliers suivants.

L’alarme instabilité sert à prévenir les instabilités. Le logiciel était mis en œuvre comme couche supplémentaire de sécurité pour s’assurer qu’on ne dépasse pas la vitesse limite & voir l’anticipation du freinage avec le coef de décélération, qui permettait d’informer l’équipe de conduite.

Le tribunal en conclue que ces tableaux-là ne donnaient pas d’avis technique et lui demande si c’était dans l’esprit de tout le monde. Il ne peut pas répondre.

Le tribunal lui demande enfin si, dans l’hypothèse où l’équipe de conduite avait vu ses graphiques d’après marche, ils auraient pu voir l’erreur de l’équipe lors de la marche du 14 matin ? Il explique que ça aurait été intéressant de superposer le polygone de vitesse et la vitesse réalisée, mais que ça aurait été long – d’un jour sur l’autre ça aurait pu être fait de manière plus sereine.

Sur question de Me SARRE, il explique qu’un TGV sur voie neuve pour rouler très vite sans danger en ligne droite, à plus de 500 km/h. Le plus gros problème est la puissance de la rame et les courbes.

Il explique que principe des essais c’est de valider les circulations commerciales en sécurité – le logiciel de survitesse répond à ces objectifs-là. Il explique qu’il est désormais nécessaire d’avoir une boucle de rattrapage humaine et boucle électronique permettant de diminuer le risque d’accident.

Pour lui, les tableaux avaient un impact en termes de sécurité – il les a réalisé pour qu’il en soit tenu compte – c’était un maillon de la chaîne de sécurité – c’est une contribution pour dire qu’au-delà de la vitesse indiquée.

Interrogé par Me CHEMLA sur le fait qu’un train en vitesse commerciale ne peut pas dépasser 180mm de devers et de savoir à quel niveau d’insuffisance de devers on se met en danger, il répond qu’il y a plusieurs critères : on connaît les forces limites pour le type d’armement de voie – notion de tracé de voie (rayon), géométrie de la voie, la valeur du rayon (force centrifuge), le centre de gravité du train.

Aujourd’hui, on est capable de le déterminer au moins de manière théorique.

Me CHEMLA lui demande s’il y a eu un retour d’expérience après l’accident de Saint-Jacques, il explique qu’il n’y a pas de retour d’expérience en France.

Sur le logiciel de survitesse, il explique qu’il faillait saisir le polygone de vitesse, mais qu’un fichier Excel avec les PK de fin de chaque palier de vitesse doit être réalisé en amont.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’il est compliqué de faire ce fichier quand vous avez les infos la veille.

Sur la question de la qualification de la voie à 187km/h ou à 330km/h, il explique qu’il ne peut pas donner de réponse. Pour lui, les vitesses indiquées sont compatibles avec le comportement dynamique du train.

  • Ndlr : Il explique qu’il ne peut pas répondre alors qu’il a fait son tableau.

Me CHEMLA lui demande ensuite si l’excès en matière de survitesse n’est pas grave en soi lorsqu’il intervient là où l’insuffisance du devers est faible. Il explique, en référence à l’incident du 11 novembre que des vitesses plus élevées même s’il n’y a pas d’accident, c’est un évènement notable et qu’il faut analyser la raison de cet écart.

  1. Audition Marc P., pôle QSE de l’AEF :

Après l’accident, il explique que la co-activité a été intégré dans leur méthode de management, en application du décret de 1994 sur la coactivité.

Il y a de nouvelles consignes applicables et la documentation technique interne est mise à jour.

Le Pôle QSE est un pôle de consultation – c’est ce pôle qui a rleu la consigne de sécurité SYSTRA. Il explique qu’il y a eu quelques difficultés de sous-traitance car l’AEF avait moins de prise sur les décisions qui sont faites

Au moment de l’accident, la coactivité n’était pas forcément prise en charge et uniquement au titre du décret de 1992 suite à l’audit de 2013 de la SNCF (D1594).

La coactivité n’était pas prise en charge au titre du décret de 1994.

Le tribunal lui demande fait remarquer que les agents de l’AEF ou de l’EAST conduisent un train sous les ordres de SYSTRA, le tout à la fois sur le domaine SYSTRA. Il répond que c’est le maître d’œuvre qui estime que l’on doit faire comme ça

Il explique ensuite que normalement, les chefs d’essai sont juste chargés de la sécurité, pas de formation technique.

Il déclare que le sous-traitant ne doit pas perturber l’activité de l’entreprise qu’il pénètre – ça peut être des règles différentes, source de désorganisation.

Le tribunal souligne qu’il n’y a pas de risques à communiquer ces règles.

Sur question du tribunal, il reconnaît un flou sur les marches mixtes mais explique ce flou géré en opérationnel, et que quel que soit le manque en termes de formalisation ce n’est pas un élément déterminant en matière d’accident.

Il considère qu’il n’aurait rien pu faire pour éviter l’accident.

Il ne peut répondre qu’en silo, c’est-à-dire qu’il considère que du point de vue de son pôle, ils n’ont rien fait qui a concouru à l’accident.

Le tribunal lui demande quels documents ont été demandés à SYSTRA pour s’assurer du respect de la sécurité sur le domaine SYSTRA et donc de la sécurité des personnels. Il déclare qu’aucun document n’a été demandé par l’AEF.

Le tribunal lui demande pourquoi l’AEF n’a pas transmis à SYSTRA la consigne TT01500. Il explique que le sens de ce document c’est de décrire un fonctionnement générique entre les agents de conduite de l’EAST et l’AEF. Quand un essai ne rentre pas dans les cases du standard, une consigne d’organisation spécifique. Pour lui, si un document avait du être transmis, c’est cette consigne d’organisation.

Le procureur lui fait remarquer que 8 ans après les faits, il est surprenant qu’il considère que c’est parce que la consigne ne concernait que l’AEF-EAST qu’il estime qu’elle n’aurait du être communiquée. Il explique que pour lui,  personne ne pouvait ignorer son existence du logiciel de la sécurité, et que l’AEF aurait pu transmettre ses modèles de briefing, ses consignes etc.

  1. Audition de Frédéric M., du pôle QSE de l’AEF :

Il explique la réorganisation de l’AEF en développant le système de management, suite à l’audit de la SNCF de 2013. Depuis l’accident, il y a des réunions régulières avec l’EAST, des rappels de l’usage de l’interphone etc.

Il avait relu la consigne SYSTRA, qui lui paraissait normale.


Le tribunal l’interroge sur la rédaction de la consigne par le chargé d’affaire de l’AEF, qui ne comporte pas toutes les prescriptions de la consigne TT01500. Il explique que lorsque le chargé d’affaire fait une consigne, il n’est pas forcément au courant de la boucle de rattrapage, c’est un normalement le technicien de la dynamique qui s’en occupe. Le fait de pas l’avoir mis dans la consigne est discutable.

Sur la diffusion de la consigne TT01500, le rédacteur de la procédure décide d’une liste de diffusion pour diffusion au service utile.

Il explique que le chargé d’affaire aurait pu prendre connaissance de la consigne, mais qu’il ne savait pas s’il la connaissait effectivement.

Pour lui, les facteurs de l’accident sont multiples : des conditions de travail trop pressées, une absence de briefing, pad de boucle de rattrapage technique.

A la question de savoir si le risque de déraillement était envisagé, il explique que pour lui, Systra avait réalisé l’évaluation des risques parce que la consigne existait, mais qu’il a compris ensuite que l’évaluation des risques avait été faite de manière insuffisante.

Pour le fonctionnement de l’évaluation des risques, sur le RFN c’est fait par le chargé d’affaire SNCF Réseau, avec un avis d’expert.

Il explique qu’il n’avait pas d’infos sur le fait que la manière d’établir les marches avaient modifiées.

Dans les échanges qu’il a pu avoir, il est ressorti que les modalités de freinage sont définies en amont (distances, quand s’arrêter etc) par l’ingénieur spécialiste comme Benoît PIRAT). Donc les conditions de freinage sont normalement définies à l’avance.

Sur la consigne d’essai temporaire AEF, il explique que cette consigne devait être relue par SYSTRA, et qu’après on lui a dit que SYSTRA ne voulait pas de cette consigne.

Il n’a jamais eu de contacts avec SYSTRA, uniquement par le biais des documents.

 

AUDIENCE DU MARDI 26 MARS 2024 

  1. Témoignage de Jérôme CARAVIEILHES :

Il est responsable pole dynamique et structure de l’AEF depuis 2012. Il était notamment chef de projet sur le record du monde en 2016.

Sur les relations entre l’AEF-SYSTRA-EAST, le tribunal lui fait remarquer qu’au cours de ces différentes auditions, il a toujours renvoyé vers d’autres services car ce n’était pas le sien qui était en charge.

Le tribunal l’interroge sur le positionnement différent de l’AEF sur cette campagne, il explique que le rôle de l’AEF était de la sous-traitance pour réaliser des mesures sur le domaine d’essai. Il n’a pas senti de difficultés particulières

Sur le tableau Excel envoyé par l’AEF (Benoît B.) à SYSTRA et reprenant les vitesses de signalisation, il explique qu’une fois que cette étude est produite, plus personne n’a besoin de regarder le schéma de signalisation. Il n’est pas censé bouger à partir de là.

Mais il reconnaît qu’il peut être modifié selon les demandes, et pour lui, il a semblé légitime de rouvrir ce sujet.

Le tribunal lui demande dans quel cadre Benoît B. travaille sur ce projet depuis 2013, alors que le contrat n’est signé ERT-SYSTRA que le 11 septembre 2015. Dans quel cadre sont faites ces études de faisabilité ?

Il explique qu’anticiper les prestation complexes ce n’est pas anormal – l’AEF a du avoir des sollicitations très en amont des essais.

Le canal pour ces demandes c’est ERT, qui questionne le pôle chargé d’affaire, et qui renvoie vers le pôle dynamique. C’est une étude en amont pour savoir comment la validation des essais sera possible, et il s’agit cadrer techniquement et financièrement la prestation vendue.

Le tribunal souligne que les études de faisabilité ne sont pas visées dans le contrat ERT (c’est même exclu par le contrat). Ce contrat ne vient pas couvrir tout ce qui a été fait en amont. Les études de faisabilité de l’AEF ne lient personne, notamment SYSTRA.

Il ne peut pas dire pourquoi ça a été exclu. SYSTRA peut ne pas les prendre en considération mais elles sont là, elles ont un apport technique.

Le tribunal expose que dans le dossier l’AEF obligation de construire le DTAE pour la circulation sur le RFN – pourquoi le domaine d’essai (qui se raccorde au RFN) n’est pas concerné par les autorisations de l’EPSF ?

Il répond qu’il n’a pas édité pour ne pas respecter les vitesses de circulation. Il ne sait pas où on tire le fil rouge entre le domaine d’essai et le RFN.

Sur les relations avec l’EAST, il explique que c’est une entité avec laquelle l’AEF fonctionne depuis longtemps – sorte de sous-traitance implicite.

  • On a des changements de planification, les essais se déroulent loin, il y a toujours des difficultés lors des changements de programme – sur la partie technique, relations très constructives – il y a un problème, on en discute
  • Le tableau de vitesse est donné à l’EAST – ici, pas de courbe de décélération

Xavier D. a expliqué que le chef d’essai AEF avait des courbes reprenant les dynamiques des rames, mais qu’on lui aurait refusé cet accès car ce seraient des documents internes à l’AEF. Ces documents ont-ils été fournis à l’équipe de conduite ?

Il répond que ce type de courbe se trouve sur internet et cette demande ne lui a jamais été transmise. Il n’y a de raison pour que l’AEF refuse cette communication.

Le métier de conducteur est avant tout tourné vers la capacité technique de la rame.

Les conducteurs ne lui ont pas fait cette demande-là.

Sur les PK de freinage, il explique que la montée en vitesse progressive (=les paliers) permettent de fixer le PK de freinage.

Sur les paliers, le tribunal demande quelle est leur fonction. Il est indiqué nulle part que tous les paliers de vitesse doivent être passés la même journée. Ces paliers ne sont pas tous passés le même jour et les conducteurs changent, donc il n’y a pas de possibilité d’apprentissage.  

Il répond que c’est quelque chose évident, si on monte de manière progressive, on apprend à avoir des points de repères.

Sur le profil des chefs d’essai, pour lui, le chef d’essai AEF (Fabrice J.) avait une expérience remarquable – jamais rencontré le chef d’essai SYSTRA (Freddy M.) mais on lui avait fait remonter qu’il était très rigoureux et ouvert. Il n’a pas demandé comment la collaboration passait avec entre eux mais il est persuadé que leurs relations étaient bonnes. 

Sur les modifications du planning, rien ne lui a été remonté. Il ne sait pas pourquoi il y avait des changements, mais ça arrive fréquemment sur des phases finales d’essai. L’AEF a produit l’analyse de faisabilité avec le nombre de marches (avec 10% de marge). Mais ici, l’AEF n’était pas en charge des essais, et ne connaissait pas les impératifs de SYSTRA.

Sur les dépêches du chef d’essai (évoquée par Xavier D.) et la FVPT, il ne l’a pas vu, c’était un point technique couvert par Benoit P. Sur les autres campagnes, il n’y avait que les tableaux de vitesse donnés aux équipes (ceux de l’AMCTE). Lorsqu’il était chef d’essais, les PK de freinage était abordé – le CTT prenait sa décision avec lui. Le chef d’essai devait avoir le point de freinage pour le suivi de l’avancée du projet.

Sur les marches mixtes, le tribunal demande si ça a déjà eu lieu, pour lui, il y en a déjà eu. Les chefs d’essais travaillaient l’un à côté de l’autre – il devait y avoir un passage de micro, quelque chose de décidé en amont lors du passage RFN / domaine d’essai.

Sur le logiciel de surveillance de vitesse, il a été mis en œuvre pour encadrer les circulations en survitesse pour donner au chef d’essai un suivi de la vitesse en fonction de ces propres documents. Il permettait d’avoir un support visuel.

Le tribunal lui demande quel sont les risques du dépassement de vitesse, il répond qu’il n’est pas certain que le logiciel devait couvrir le risque de dépassement de vitesse et donc le déraillement. C’était implicite.

Sur la consigne TT01500 : pourquoi ce document, qui contient des prescriptions qui auraient pu permettre d’éviter l’accident, est-il aussi peu connu des conducteurs ?  

Il répond que ce document existait, il ne sait pas pourquoi les autres ne le connaissait pas. La consigne date de 2013, le logiciel devait être encore en phase test mais utilisable.

Le tribunal souligne que Benoit P. exprime la nécessite de prévoir le logiciel en raison des raccordements, courant octobre après une première demande en juin.

Il explique avoir suivi cette demande pour que ce logiciel soit mis en place au sein de la rame, il n’y a pas eu de remontée comme quoi il y avait des difficultés. Il y a un spécialiste qui donne les prescriptions techniques sur l’organisation des essais et transmet au chef d’essai qui met en place les besoins. Fabrice J. devait s’en charger. Il ne s’assurait pas de la présence du logiciel.

Sur les risques au raccordement et à la prescription de vitesse de 176km/h, le risque c’était de passer trop vite sur une voie en devers (NDLR : donc il avait connaissance du risque). Dans son esprit, pour éviter le devers, il a préconisé à Fabrice J. de mettre en place le logiciel pour réaliser l’épure (= le schéma) en sécurité. Il a l’intime conviction que le logiciel était à l’intérieur du train, mais il ne peut expliquer pourquoi les alertes n’ont pas alerté l’équipe de conduite. L’ordinateur sur lequel le logiciel était installé n’a pas été retrouvé à l’AEF (ni dans le bureau de Fabrice J.).

Il ne peut pas expliquer que l’équipe de conduite ne connaisse pas l’alerte instabilité.

Sur les boucles de rattrapage, le tribunal lui demande ce qu’il pense de la boucle de rattrapage constitué par une équipe de conduite « renforcée ».

Il souligne que la présence du CTT, d’un second conducteur, d’un tableau de vitesse, et les montées en vitesse progressives, c’est ce qui constitue à son sens une boucle de rattrapage.

Sur le plan de signalisation (D76), au PK 401, apparait la vitesse de 170 à côté du symbole £ (300), le tribunal lui demande quelle vitesse il aurait fallu choisir.

Pour lui, il fallait se référer à la vitesse de signalisation, les études de faisabilité auraient du être respectées. S’il fallait faire le choix de la vitesse de fond de ligne, il aurait fallu refaire une étude &les tableaux puis voir les successions de vitesse. La question se posait de savoir s’il fallait choisir ces vitesses pour valider la voie. Pour aller plus loin, SYSTRA devait étudier la question.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il n’y a pas de réaction de la part de l’AEF lorsque SYSTRA a exposé ce choix (courriel de Cécile L. (D778/8) 

Il répond que ça ne lui pas été remonté, il a vu ce mail après l’accident. On ne définit pas un gabarit vitesse en fonction du ERTMS, on respecte la TVM lorsqu’elle est là. Pour lui, même s’il peut y avoir une optimisation de débit, le conducteur suivra la signalisation, le il ne va pas sortir des vitesses de signalisation – c’est l’une des deux entre ERTMS et la TVM (et il y a très peu de différence entre les deux), pas une autre. SYSTRA ne pouvait s’écarter des études de l’AEF mais ils l’ont fait.

Le tribunal expose que les FVPT ont été établies par les deux chefs d’essai, mais sur ces FVPT il n’y a pas de mention du palier à 187km/h (= le palier qui n’aurait pas du être supprimé). On ne peut pas expliquer pourquoi ils n’ont pas réagi.

Il émet l’hypothèse que choix a sûrement été pris juste avant de la marche. Il n’a pas d’explication à son niveau.

Sur les programmations des marches en long, il explique les marches sont longues, moins on peut tenir la vitesse fixée sur l’ensemble de la ligne. Ce sont des marches de fin de parcours. Ce n’est pas un risque pour la sécurité mais pour la validation de la ligne – le risque il existe toujours, mais d’un point de vue réussit de l’essai, c’est mieux de fragmenter par tronçons.

SYSTRA a expliqué avoir procédé à des marches en long en survitesse pour valider la ligne. Le tribunal lui demande si c’est un choix qu’il aurait pu préconiser.

Il répond que oui, peut-être pour améliorer l’obtention des segments de vitesse. Il est d’avis qu’il est possible recourir à une marche en long pour rattraper une partie où la vitesse ne peut être tenue.

Dès le 30 octobre, SYSTRA envoie un programme prévisionnel des marches et s’interroge sur la faisabilité de la demande et de la disponibilité des équipes. (D565/22.

Il explique qu’il était contre l’organisation des journées supplémentaires – car c’étaient des journées isolées. Sur les courbes de décélération envisagée par SYSTRA D744/4 – il n’a pas connaissance de ces schémas. Les aspects très techniques c’est M. PIRAT.

Sur la cote D898/8 (audition de l’adjoint de Cécile L., cheffe de projet SYSTRA), le tribunal expose que sur le raccordement, la question s’est posée sur la réalisation des paliers de vitesses.

Il y avait deux choix : soit les paliers de vitesse maintenue avec des paliers successifs soit les paliers successifs pour s’approcher de la vitesse cible de qualification. L’AEF n’a pas été consulté sur la suppression du palier (déclaration constante)

Le tribunal lui demande si le tableau EXCEL est fait sur commande (D1341/53, comme si c’était évident que l’AEF allait être choisie.

Il explique que ce document est un élément nécessaire pour l’évaluation des besoins des rames, qui détaille tous les paliers de vitesse, et la vitesse de signalisation +10%.

Interrogé sur la question de savoir qui renseigne le logiciel de surveillance de vitesse, il répond que c’est chef d’essai AEF (Fabrice J.) et qu’il doit être actualisé à chaque marche. Il n’a pas été informé du quasi-accident du 11 novembre – et répond sur question du tribunal que ce n’est sûrement pas habituel. Il émet l’hypothèse selon laquelle l’équipe de conduite a du faire le briefing à chaud, il ne sait pas pourquoi ça n’a pas été remonté.

Le tribunal lui demande si au niveau de l’AEF, le point de déraillement était calculé lors des études de faisabilité.

Il explique que l’on ne dépasse pas 224mm de devers. Ce point de déraillement est calculé : dans toutes les zones, en fonction de la vitesse, la limite est celle du point de devers. Dans les études de faisabilité, on fixe un gabarit d’homologation en termes de vitesse et d’insuffisance maximale – le TGV est qualifié à 160mm de devers, max 180mm de devers et il est possible de rouler jusqu’à 234 mm de devers. C’est le cas pour tous les TGV du monde. Il y a un lien presque mathématique entre la vitesse et le devers, du fait de la compensation de la force centrifuge par le devers.

Le tribunal lui demande si en voyant ce tableau, quelqu’un d’informé pouvait imaginer le déraillement. Pour lui non, car sur cette courbe, il y avait le palier à 187km/h, qui correspond au palier de décélération.

Sur la question du statut particulier du raccordement, le tribunal demande s’il est intégré au RFN ou liaison entre les deux.  

Il explique qu’on se trouve dans le domaine LGV (= d’essai) jusqu’à l’aiguille. Au niveau de la coopération entre les deux chefs d’essai, pour lui c’est la présence de l’aiguille qui fixe le passage de relais.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que sur l’épure, le devers est de 224mm. Dans le virage de l’accident, si la rame avait dépassé 176km/h, vous êtes au-dessus du niveau de l’épure. La rame va dérailler mais pas tout de suite.

Il explique que l’ensemble des marches ont atteint ce devers. Si la rame dépasse les 176km/h, on dépasse la limite du devers (mais il y a toujours une marge).  La zone 224mm d’insuffisance sont réalisées en essais – c’est pour se mettre dans un domaine connu, sécuritaire. La marge de sécurité est plus élevée mais elle n’est jamais dépassée. La question de ce dépassement ne se posait pas avec la vitesse de 176km/h.

Sur la cote D778/9, SYSTRA hésite entre les vitesses de 300km/h & 170km/h, supposément en raison de suppression de l’optimisation du débit et du fait que les trains ERTMS ne sont pas tenus de respecter la séquence TVM.

Il n’interprète pas la première hypothèse comme une proposition de rouler à 300 au lieu de 187km/h.

La deuxième justification est vraie. Ce n’est pas une aberration, mais c’est le même cantonnement (les vitesses sont sensiblement les mêmes).

Dans tous les cas, le train en exploitation commerciale, n’est pas amené à une autre vitesse que la signalisation.

Ce choix aurait du faire l’objet d’une expertise.

Il déclare ensuite qu’il ne sait pas ce que c’est qu’une optimisation de débit.

Dans le sens impair, il n’y a pas d’optimisation de débit (elle n’est que dans le sens pair = celui de la marche de l’accident).  

  • NDLR : Dans le sens impair, il n’y a donc pas de question à se poser là-dessus.

 La question ne se posait pas – le 300 est la vitesse de conception de la ligne et le 170 la vitesse de signalisation sur la ligne commerciale. On doit normalement homologuer la vitesse de signalisation.

La question peut se poser les questions mais ce n’est pas le cadre de la prestation.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que sur le risque, sa réponse ne parle pas de du déraillement, il semble considérer que le risque éloigné tant qu’on est dans le gabarit +10%. Ce n’est pas satisfaisant en termes de sécurité.

Il reconnaît que lorsqu’il y a une transition, on se doit d’étudier les scénarios en cas de raté (enrayage, raté de freinage).

Dans les 10% de marge, on intègre le fait de respecter le palier à 187km/h.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’il a réussi à lire le schéma de signalisation (D76) sans le glossaire, avec le glossaire, on comprend parfaitement.

Il explique que dans tous les cas, le tracé de voie n’aurait pas permis d’assurer la vitesse de 300km : on ne freine pas à fond au dernier moment en circulation, on ne fait pas du 130km/h – 40km/h.

Maître CHEMLA lui demande quelle est la politique d’AEF si on ne lui demande pas de valider / si elle se rend compte que les documents ne sont pas conformes. Il pense qu’il faut alerter. Il faut écouter les arguments et faire un choix collégial. Il précise qu’il parle « comme un livre » car il n’était pas dans le train.

Sur le système de remonté d’information, il évoque le CR hebdomadaire (PRA) et la procédure à faire respecter (sur le RFN) mais il ne sait pas ce qui est en place pour le domaine d’essai. Pour lui, l’incident du 11 novembre s’appelle un fait « marquant ».

Maître CHEMLA demande ensuite si lorsque l’AEF prépare sa consigne de vitesse, elle le fait sur l’objectif de la circulation ou sur le cahier des charges en termes d’homologation de la ligne.

Il répond que l’AEF vérifie que le tracé de la voie est conforme aux circulations en survitesse (volumétrie etc). Il y a un aspect « auscultation » de la voie qui fait partie de ce qui est prévu dans les documents.

Sur la question de savoir qui sait freiner : l’AEF peut déterminer le point de freinage. (NDLR : c’est le CIM qui le fait au moment de l’accident, depuis ils ont un moyen de calcul).

Il répond que c’est l’équipe de conduite. Les conducteurs savaient, l’AEF n’avait pas à intervenir. Le conducteur doit savoir comment freiner. La montée en vitesse permet d’affiner le passage de vitesse suivant.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que justement, on n’est pas surs que le retour d’expérience soit bon dans le cadre de ces essais car les conducteurs changent selon les semaines, ce qui limite la portée du raisonnement. La formule de distance de freinage est-elle connue par l’AEF ?

Il affirme que l’AEF sait faire des performances de freinage et établir des configurations de freinage. Les montées en paliers successifs permettent normalement aux conducteurs d’avoir des points de repères.

Comment fonctionne le logiciel de surveillance ? Quelles données ?

Il explique que les données du tableau de vitesse ainsi que les performances de freinage du train (paramétrage de NATIF) sont rentrées dans le logiciel, qui mesure si la rame est la capacité de respecter la vitesse du point suivant. Si ce n’est pas possible, le point devient rouge. Le logiciel ne mesure pas le devers ni l’instabilité.

Maître CHEMLA lui demande s’il est logique que ça soit une intervention humaine (= le chef d’essai en voiture labo) qui informe le conducteur de l’extérieur qui doit freiner.

Il ne peut pas expliquer pourquoi le logiciel n’est pas en cabine avec le conducteur et sur le besoin d’une intervention humaine, c’est une boucle de rattrapage avec une double interface humaine.

Sur que ce logiciel tournait sur les passages hors RFN, Oui, comme Fabrice J.  avait fait tout ce qu’il fallait pour le mettre dans la rame, il a l’intime conviction qu’il était sur le train.

M. le Procureur lui demande comment l’AEF ne réagit pas à ce programme (D744).

Il répond que s’il est prévu de faire une survitesse, cela veut dire que les marches était validée et la ligne homologuée.  Si on respecte les paliers, il est possible de réaliser les marches en long. Il ne sait pas si les paliers précédents ont été validés au précédent (ce n’est pas le cas). On ne le devine pas à la lecture du courriel de SYSTRA.

  1. AUDITION Guillaume D. : Responsable industriel et chargé d’affaire de l’AEF

Le tribunal lui demande pourquoi l’offre commerciale n’est faite qu’à l’été 2015 alors que la collaboration avec SYSTRA/INEXIA a déjà commencé depuis 2013 - dans quel cadre on travaillait ensemble ? offre tardive ?

Il explique qu’il y avait des ré-offres avant que l’offre commerciale soit rédigée – les négociations avaient lieu entre ERT & le chargé d’affaire. Il y a eu des difficultés à produire l’offre technique, intervient tardivement.

Le tribunal lui fait remarquer que dans l’offre du 31 août 2015, l’offre technique dit que c’est l’AEF qui fournit l’équipe de conduite – il n’y a pas de mention de la sous-traitance à l’EAST.

Il n’a pas de souvenirs si l’EAST a été mentionné dans d’autres contrats (car l’EAST n’a pas de branche commerciale). Il n’y a pas non plus de mention de l’AEF nommément dans le contrat ERT-SYSTRA.

Sur la rédaction des documents d’organisation des montées en vitesse (consigne temporaire de l’AEF, il justifie que le chargé d’affaire s’est entouré de personnels compétents. Il n’était pas incompétent et bénéficiait de l’appui des différents services.

Il précise que les incidents du quotidien ne remontaient pas par son pôle, il n’y de remontées précises. La problématique était surtout sur le respect de la réglementation du travail. Il n’est pas intervenu sur la technique. Très tardivement, le programme a été modifié par SYSTRA. Constamment, il fallait revoir la programmation des essais.

Le tribunal lui fait remarquer que le chargé d’affaire a dit qu’il n’avait aucune compétence en matière de sécurité – c’est à son homologue chez SYSTRA qu’il demande un plan. Le chargé d’affaire demande au client de lui fournir un modèle.

Il répond que le chargé d’affaire ne savait pas ce qui était attendu par le client, il était un peu perdu.

 

Il ne connaît pas la consigne TT01500.

L’EAST n’a été consultée que pour les DTAE. Il y avait une analyse de risque faite dans le DTAE (pole spécifique à l’AEF – pôle train d’essai). L’EAST pouvait consulter ce dossier.

Il explique dans le PPSPS, le tableau de risques qui normalement est uniquement relatif lié au chantier. Pour le reste, on renvoyait au PGC ou au PPSPS particulier.

Le chargé d’affaire à un rôle de coordination entre les différents intervenants. Mais il y avait un nombre conséquent d’intervenants différents. C’est un problème que SYSTRA s’adresse directement au chef d’essai : cela rend difficile la communication.

 

 

AUDIENCE DU LUNDI 25 MARS 2024

L’audience commence avec l’audition des Docteur B. et R., ayant réalisé les expertises médicales des victimes de l’accident.

Les docteurs expliquent avoir été désigné à l’amiable dans le cadre d’un protocole.

Ils ont été en lien avec les victimes et leurs conseils et ont procédé aux expertises selon la nomenclature Dintilhac.

Il explique avoir fait preuve d’une certaine souplesse dans la prise en charge, pour ne pas aggraver l’état des victimes.

Il y a eu évidement des blessures physiques mais aussi syndrome de stress post-traumatique prégnant.

Il est important de ne pas minimiser les séquelles de cet accident. Le travail très long car il y a encore des victimes non consolidées ou qui n’ont pas été encore expertisées.

Il était important de restreindre le nombre de rdv de chaque victime.

L’ITT dans le cadre de ce procès est différente de l’ITT au sens pénal. Les postes de préjudice ne sont pas définis par rapport à la notion d’ITT pénal.

Les médecins expliquent que le choc a été plus violent dans la voiture labo, ce qui explique le nombre de victimes dans celle-ci, ainsi que les mouvements de personnes plus violents.  

Certaines victimes ont eu un retentissement personnel très grand, mais c’est du cas par cas.

Interrogé par Me BERNARD sur le fait de savoir si ce sont des expertises contradictoires, ils expliquent que les expertise se sont faites en fonction des dires des avocats, des médecins conseils.  

Maître BERNARD évoque la différence entre les missions larges (effectuées en fonction de la nomenclature Dintillhac) et les missions restreintes pour les victimes indirectes et les accidents du travail (de 2015 à 2018)

Ils expliquent que tout a été revu sous la nomenclature DINTHILLAC, et que les missions ont été élargies par la suite, pour traiter les victimes de la même manière

Au départ, les médecins ne pouvaient répondre qu’aux questions posées par la mission.

Me BERNARD lui demande quelles différences il y a entre les barèmes applicables (DINTHILLAC / barème accident du travail).

Ils expliquent que par exemple les taux d’IPP dans le cadre des accidents de travail sont fixés selon le barème Rousseau.

La fixation de l’ITT a été fixée à la date de sortie de l’hôpital pour les personnes hospitalisées, et pour les personnes non-hospitalisées, fixée sur le DFTP.

La particularité de ce genre d’accident c’est que tout le monde se compare – ils comparent les résultats de l’expertise entre eux. Le problème de la comparaison est propre aux accidents collectifs.

Le nombre de clients fait que le stress post traumatique majeur est majorée par la collectivité : plus il y a de victimes, plus les conséquences traumatiques sont grandes. Il y a une espèce de réaction en chaîne.

Les médecins expliquent avoir été missionnés pour les victimes indirectes, qu’il n’y a pas eu de différences de traitement. Pour les enfants, on a diminué le nombre d’expertises, un sapiteur psychiatre a été missionné pour les blessures psychologiques en priorité. On ne voulait pas accroître le traumatisme.

AUDITION HELENE E., cheffe de projet chez SYSTRA :  

Le tribunal explique que le rapport du BEATT dit qu’il y avait le même type de relation sur les deux campagnes mais que c’est un facteur de risques d’avoir trop d’intervenants.

Elle répond que quand on n’a pas une entité entière et complète et qu’il y a des partenariats, ça complexifie les choses. Mais ce sont des gens qui avaient l’habitude de travailler ensemble. Qu’à la suite de la réforme de 2014 et malgré ces changements, d’un point de vue opérationnel ça n’a rien changé.

Le tribunal lui fait remarquer que le contrat ERT-SYSTRA n’est signé que le 11 septembre 2015, soit deux semaines avant le début des essais.

Elle répond que la contractualisation ne s’est pas faite en anticipation, il y a eu des premiers précontrats (l’offre commerciale d’AEF par exemple).

Le tribunal lui expose que dans ce dossier, on ne sait pas quelle portée ont les supports et études de l’AEF puisque le cadre contractuel n’était pas fixé. En dehors de ce qui concerne le RFN, on n’a rien dans l’offre commerciale qui nous permettent de savoir la valeur des études de l’AEF.

Elle ne sait pas quoi répondre.

Sur le choix du chef d’essai SYSTRA (décédé dans l’accident), le tribunal explique qu’il a été retenu mais qu’il n’avait pas d’expériences particulières en matière d’essai.

Elle répond qu’il avait une expérience sur un autre type d’essai, que pas mal de personnes étaient intéressées par ce poste. Le souci était celui de la disponibilité avec tout ce qui lui restait à faire sur le marché travaux.  Chez SYSTRA, il n’y a pas de pool de chef d’essai et personne n’a pas pensé au référentiel – il n’a pas envisagé d’avoir recours à un chef d’essai AEF.

Questionnée sur la cheffe de projet qui l’a remplacé (Madame E. était en congé maternité au moment de la campagne), Madame Cécile L., elle explique que c’est quelqu’un de très dynamique, qui aimait suivre ses sujets et qui essayait de trouver des solutions. Quand elle a passé la main, elle savait que la charge de travail était importante mais qu’ils ont essayé de mettre les choses en place pour qu’elle soit soutenue.

C’est cette dernière qui a rédigé le planning de la semaine V17.

Sur le choix de la vitesse à retenir, soit celle de signalisation ou vitesse de conception (fond de ligne), elle répond qu’il fallait retenir la vitesse de conception de fond de ligne. (NDLR : a dit le contraire dans son audition). Il n’y avait pas de doctrine de SYSTRA sur ce point et elle n’a pas été amenée à se prononcer sur cette question.

Interrogée sur la cote D1341, courriel de l’AEF expliquant la circulation en survitesse peut être supérieure à celle de la signalisation si tableau défini et approuvé par les experts compétents. Elle ne sait plus pourquoi elle a posé la question, sûrement pour préparer les besoins de capacité.

Le tribunal lui fait remarquer que cette question se pose déjà deux ans avant qu’elle ne soit posée par Cécile L. Des questions se sont posées alors que l’on avait des réponses déjà et des choix différents ont été faits. Questionnement et prise de distance par rapport à ce qui avait été fait.

Elle ne peut pas répondre, mais elle pense que Cécile L. accordait de la valeur au travail de l’AEF mais ne sait pas pourquoi elle ne l’a pas pris en compte.

Elle est ensuite interrogée sur la cote D642 (rédigé par Hélène E.). Le tribunal lui fait remarquer que c’est la seule analyse de risque qu’il y a dans le dossier.

Elle explique que ce document était exigé par le système interne de SYSTRA : c’était une check-list à l’attention des chefs de projet. L’objectif c’était de s’assurer qu’on avait couvert les risques identifiés. Pour la partie dynamique, ça a été fait avec SYSTRA et un appui méthologique pour l’analyse de risque. Ce document n’a pas fait l’objet d’une supervision particulière.

Le tribunal demande pourquoi les autres entreprises intervenantes ne sont pas inclues dans cette analyse de risque.

Elle répond que cette analyse est très axée sur le risque du côté de SYSTRA mais il aurait fallu intégrer l’ensemble des intervenants pour avoir une vision globale.

Le tribunal lui fait remarquer que s’il on avait associé l’AEF - l’EAST, on aurait pu se rendre compte de l’absence de méthode de définition des Pk de freinage.

Elle répond qu’à l’époque, personne n’y a pas pensé.

Le tribunal pointe le fait que le risque de déraillement n’est pas pris en considération par rapport aux risques induits par la survitesse. Le risque de marche en survitesse avec inhibition du covit est imaginé mais pas les conséquences sur la sécurité du train (déraillement).

Elle explique que les gens qui ont participé à l’analyse du risque ne devaient pas être des gens de la traction et sont passés à côté. Elle ne peut pas non plus dire quelles consignes spéciales auraient dû être mises en œuvre pour les circulations sans TVM. Elle ne pouvait pas imaginer le risque de déraillement.

Le tribunal lui demande ce qu’il aurait fallu pour aller plus loin dans cette analyse des risques.

Elle répond que s’ils avaient voulu aborder toutes les facettes des essais, ils auraient dû intégrer les intervenants. Pour la reprise des essais, il y a eu une autre analyse de risque faite. Il y avait un spécialiste de la méthodologie SYSTRA et les différentes entités.

Le tribunal lui fait remarquer que les documents à faire n’ont pas vraiment été poursuivis après son départ en congé maternité.

Elle répond que Cécile L. n’a peut-être pas pris le temps de faire ça.

Le tribunal lui fait remarquer qu’il est indiqué que le groupement n’est pas soumis au PPSP car ce n’est pas un groupe de travaux. Il demande pourquoi les essais en sont pas intégrés dans cette phase de réalisation.

Elle explique qu’après les échanges avec le CSP, SYSTRA n’était pas soumis à l’obligation d’élaborer un PPSP. Personne ne s’est posé la question de pourquoi on n’était pas une entreprise de travaux.

Pour autant, le CSP avait formé un avis mais ensuite il avait estimé qu’il n’était pas concerné, elle ne peut expliquer pourquoi.

La NSPS rédigée par SYSTRA visait à cadrer les choses, mais pour ce qui est de la coactivité – mais elle ne savait pas quel était vraiment son but. Elle devait régler les problèmes liés à la co-activité, c’est-à-dire les risques exportés vis-à-vis des entreprises.

Enfin, le tribunal lui demande si elle avait connaissance du logiciel de contrôle de vitesse, elle dit que non.

SOPHIE SARRE lui fait remarquer que s’il n’est pas évident pour elle de venir ici, il n’est pas non plus évident pour les parties civiles de voir que certains refusent de répondre aux questions 

(NDLR : Madame Cécile L. a refusé de venir s’exprimer au procès en raison de sa qualité de partie civile).

Me SARRE lui fait remarquer qu’au moment de l’accident, elle était déjà très jeune, et lui demande s’il est usuel d’exercer de telles responsabilités à cet âge.

Elle ne peut pas répondre, mais d’autres étaient très jeunes.

Me SARRE lui demande vers qui elle allait si elle avait des questions ou des interrogations.

Elle répond qu’elle allait vers les spécialistes métiers, soit à sa hiérarchie. Il y avait des formes d’échanges avec la hiérarchie au fur et à mesure de l’avancée du projet (mais pas quotidiennement). Elle allait régulièrement à la base travaux de Réding pour voir s’il y avait des difficultés particulières

Me SARRE lui pose ensuite la question du nombre d’invités autorisé sur cette rame ?  

Elle a seulement le souvenir qu’on devait lister les invités dans la rame mais pas plus.

Mais la liste d’invité était remplie de « X », ce qui ne permettait pas de savoir qui étaient les invités.

Elle ne s’en souvient pas.

Me CHEMLA lui fait remarquer qu’elle donne l’impression d’être dans le vide – comme si vous ne compreniez pas le langage des juges qui vous interrogent.

Elle explique qu’elle n’est très à l’aise, c’est l’ensemble de tout ça (pas habituée, sur un sujet délicat).

Maître CHEMLA lui demande son ressenti par rapport à l’accident, elle répond que c’est dramatique, dans le sens où c’est un enchaînement d’erreurs d’organisation et d’erreurs humaines.

Maître CHEMLA lui demande comment elle a analysé cet accident par la suite.

Elle répond que pour elle, il s’agit d’un excès d’habitude. Ils ont fait les choses sans remettre en cause les fonctionnements qui existaient, et les gens n’ont pas été assez vigilants.

Sur sa formation, elle explique être intervenue sur d’autres projets mais pas des essais.

Maître CHEMLA lui dit qu’on a eu l’impression que la première erreur a commencé avec l’idée que la survitesse était indispensable.

Elle explique que les essais en survitesse étaient prescrits par un référentiel, donc personne ne l’a pas questionné.

Sur la consigne de montée en vitesse SYSTRA (PACE), elle renvoie à une instruction qui renvoie au Guide UIC (pas de valeur normative et réglementaire). Maître CHEMLA lui demande si elle s’est questionnée sur la valeur de ce guide.

Elle ne se souviens pas.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que SYSTRA a un peu fonctionné en silo et pas véritablement avec des intervenants extérieurs – personne n’avait une expérience en matière de conduite ou de circulation. On a des ingénieurs qui travaillent en vase clos, qui réfléchissent de leurs points de vue et pas de ceux des autres.

Elle répond que oui et que la coordination s’est faite de manière opérationnelle et moins sur l’axe sécurité. En terme coordination opérationnelle, on a traité des sujets avec les autres entités, mais sur l’analyse de risque on a fonctionné de façon silotique. Rien n’a été traité directement avec l’EAST.

Maître CHEMLA lui fait remarquer qu’on a l’impression qu’on a inventé cette notion de note.

Elle explique que ce qui existe c’est le PPSPS. Cette note a été rédigée parce que d’après les échanges avec le CSPS, SYSTRA n’était pas considérée comme une entreprise de travaux.

Interrogée par Maître CHEMLA sur les causes de l’accident, elle explique que pour elle c’est l’enchaînement d’habitudes et difficultés spécifiques non prises en compte.

Maître CHEMLA lui fait remarquer que les difficultés de communication sont telles qu’elle ne connaissait pas l’existence du logiciel.

A son avis, la question qui se pose de savoir si Cécile L. connaissait son existence ou non.

Monsieur le Procureur lui demande si elle fait une différence risques de la sécurité de la circulation et de la sécurité de la conduite : l’analyse des risques évoque la sécurité de la conduite sur le tableau « circulation sans TVM », donc on prend en compte la sécurité de la conduite ?

Elle explique que pour elle, ce sont des métiers différents. 

Monsieur le Procureur lui demande si la consigne d’essai SYSTRA elle existait, car le tableau d’analyse des risques fait référence à cette consigne d’essai pour les marches en survitesse ?

Elle répond que c’est la PACE (consigne en essai en vitesse), qui devait préconiser certaines choses pour la conduite en survitesse.

Le Procureur lui demande comment elle a pu faire cette analyse alors que la conduite dépendait d’autres intervenants, confrontés directement à ce problème. Comment elle a pu prévoir des contremesures du risque prévu pour les essais en survitesse et relatifs à l’équipe de conduite ?

Elle répond simplement que ni l’EAST ni l’AEF n’ont été inclus dans ce risque.

Il l’interroge ensuite sur le rôle le du pilote traction.

Elle répond qu’il a du avoir les schémas de ligne et des tournées de terrain pour se familiariser avec le terrain. Elle suppose que Cécile L. lui avait donné des documents.

Maître VAN GEIT lui demande si SYSTRA utilise la documentation existante par habitude ou par manque d’expérience. Elle répond que non, ils se sont posés des questions en lien avec ce projet, mais ils n’ont peut-être pas été assez loin, mais personne n’a pas fait un simple copier-coller.

Maître MARSIGNY lui demande de s’il y a eu de la rétention d’information de la part de l’AEF. Elle répond que non.

Il lui demande si elle était au courant de la suppression du dernier palier, elle répond qu’elle en a entendu parler mais ne sait pas dans quel cadre.

 Audition XAVIER D., chef de projet SYSTRA :  

Le tribunal l’interroge sur le choix du chef d’essai SYSTRA.

Il explique qu’il y a eu plusieurs CV proposés, c’est une décision collégiale. Le chef d’essai choisi avait la même expérience que lui lorsqu’il a fait les essais sur la LGV RR

Le tribunal lui demande si le chef d’essai il a une marge de manœuvre lorsqu’il rédige sa FVPT ou alors si ce sont des questions réglées en amont.

Il répond que lorsqu’il établit la feuille de marche, pas de marge. Les PK de transition ce sont les PK qui figurent sur le schéma de signalisation. Le chef d’essai n’est pas spécialiste sur le matériel roulant – c’est du ressort de l’AEF. 

Il explique que tout ce que le chef d’essai SYSTRA a fait, il l’aurait fait pareil.

Le tribunal expose que les gens de la traction disent qu’il avait l’habitude d’appeler en cours de marche – appel interphonique dérangeant les équipes de la traction.

Il répond que l’appel à l’interphone devait être exceptionnel. Après l’accident, je n’ai pas constaté d’appel récurrent lorsque j’étais dans la rame.

Le tribunal lui demande s’il a entendu parler de l’incident qui s’est produit sur la marche du 11 novembre (NDLR : il était présent dans la rame ce jour-là). 

Il explique, de manière surprenante, que cet incident ne lui a jamais été remonté, il l’a appris après l’accident. Il se souviens être rentré avec d’autres et que tout le monde disait que l’objectif avait été rempli. Le chef d’essai a sûrement vu que l’on a raté le palier.

Des contrôles de niveau 1 ont été réalisés et n’ont rien révélé d’inquiétant, toute erreur a été signalée et corrigée.

Le tribunal lui demande à quoi le chef d’essai doit être attentif lors des marches sans COVIT.

Il répond qu’il doit être attentif au respect de la feuille de marche, aux accélérations mesurées. Il fallait être attentif dans la rédaction de la fiche.

Il explique qu’il n’y a pas de contrôle, mais il y a le chef d’essai AEF. Les deux chefs d’essai sont côtés à côtes et travaillent ensemble – le programme des marches est fait par l’AEF, donc le chef d’essai AEF a son mot à dire. Sur les marches mixtes, ils ont tous les deux leur mot à dire.

Le tribunal lui demande quels documents ont été mis à disposition du pilote SYSTRA.

Il répond qu’ont été fournis les différents schémas de ligne. Il y a eu également les essais basse vitesse auxquels il a participé. Sa connaissance de la ligne s’est faite en amont, mais il ne peut pas dire s’il a assisté à toutes les marches.

Le tribunal l’interroge sur l’organisation des essais par rapport à ceux de la LGV Rhin-Rhône.

Il n’a vu aucune différence entre les essais de la LGVEE et LGVRR – il explique qu’il y avait déjà deux chefs d’essais sur la LGVRR. Pour lui, sur la LGVRR, le programme était défini par l’AEF et suivie-mis en œuvre par l’intégrateur.

Le tribunal explique que le choix des vitesses et des paliers (ainsi que la programmation de marches en long), dans cette campagne, ce n’est pas l’AEF qui les as préparés. Ces éléments sont une différence dans la manière de fonctionner.

Il explique que l’AEF n’était pas mis de côté, mais que lui n’était pas dans toute la préparation. Ce n’était jamais arrivé que des choix pareils soient pris.

Le tribunal explique que lorsque la décision est prise, l’AEF est consultée pour savoir s’il y a des équipes disponibles pour les nouvelles marches. Il y a le sentiment que l’AEF a juste été consultée sur le plan logistique.

Il explique qu’il est certain que l’AEF ait été consulté sur ce changement de programme.

Le fait que SYSTRA ait préparé les nouvelles marches sans en informer l’AEF l’étonne.

Les relations avec l’AEF et l’EAST étaient bonnes, il y a pu avoir des discussions mais pas de tensions.

Le tribunal se questionne sur la PACE, il en existe plusieurs versions, mais c’est seulement sur la dernière qu’on parle de la FVPT, et il avait évoqué dans son audition que c’était différent sur la LGVRR.

Il répond que sur la LGVRR, la transmission de la FVPT se faisait par une dépêche écrite. Cela a été modifié pour éviter l’échange de dépêche par interphone.

Xavier de V. explique, pour la première fois au cours de l’instruction, que l’AEF avait les diagrammes de vitesse et courbe de décélération dans un classeur mais qu’ils ont refusé de les communiquer à SYSTRA.

SYSTRA n’avait pas les documents AEF autre que ceux de l’ACE.

Le tribunal lui demande pourquoi le pilote traction se faisait remettre la FVPT.

Il explique que la FVPT est seulement la fiche sur laquelle figurent les vitesses et les paliers, ce n’est pas un document de conduite. Le chef d’essai n’a aucune compétence en conduite. C’est important pour le pilote qu’il sache où faire ces fameuses transitions.

La FVPT devait permettre au pilote traction de communiquer des informations complémentaires.

Interrogé sur le fait cette fiche n’a pas été communiquée à l’AEF mais seulement à des gens de SYSTRA, il répond que la FVPT avait vocation à être dans les mains du pilote traction, que c’était « très cloisonné ».

Sur le choix de la vitesse de conception « vitesse de fond de ligne », il explique que le choix de la vitesse de conception était voulu par la maîtrise d’ouvrage. Il y avait deux vitesses indiquées, une pour le DBC et une autre, ce qui a été préconisé c’était d’appliquer la vitesse de conception.

Le tribunal lui demande si c’était la maîtrise d’ouvrage qui avait demandé les marches en long, car il a dit n’était pas nécessaire pour la validation de la ligne. La question se pose de savoir si ligne aurait pu être homologuée tronçon par tronçon.

Il n’a pas le souvenir de pourquoi ils ne l’ont pas fait, mais pour les marches en survitesse, les paliers doivent être franchis dans les deux sens.

Le tribunal lui fait remarquer que dans la marche de l’accident, le raccordement n’a jamais été franchi à la vitesse de la ligne.

Le tribunal lui demande pourquoi tout le monde était présent lors la marche du 11 novembre (dont lui).

Il explique que ce n’est pas la seule marche où ils sont venus, ils sont venus à d’autre marches précédentes – ce sont les marches finales des essais. Sur la LGVRR, sur les marches des validations finales, il y a eu aussi du monde. C’étaient deux journées importantes pour clôturer l’ensemble de la campagne d’essai.

Le tribunal l’interroge sur la cote D587/15 (rapport journalier du 11) où il est écrit que la voie est validée, alors que le palier est raté et la vitesse dépassée.  

Il explique qu’ils avaient tout validé et qu’il n’avait pas vu d’anomalie.

Sur la nature du contrôle de niveau 1, il explique que l’on ne contrôlait pas les experts voie-caténaire mais surtout les chefs d’essai, le pilote etc. Le contrôle s’assure de la communication chef d’essai – équipe de conduite

Sur question de Maître CHEMLA, qui lui demande, selon lui, sur quelles fautes organisationnelles l’accident se produit, il répond que c’est cumul de fautes, mais sur l’organisation il ne sait pas où est la faute.

Maître CHEMLA lui demande ensuite si, puisqu’il avait les mêmes compétences que le chef d’essai SYSTRA, l’accident se serait-il produit en sa présence. Il explique qu’il réalise maintenant qu’un tel accident aurait pu se produire sur LGV Rhin-Rhône.

Il l’interroge ensuite sur la question de savoir si le chef d’essai était également compétent à l’époque s’il y avait aussi la sécurité du personnel et du train à prendre en compte.

Il explique que la sécurité au niveau de la conduite ne reposait pas sur les épaules du chef d’essai – il pensait qu’il suffisait de vérifier les accélérations latérales pour être en sécurité. Il avait une confiance totale dans la conduite de l’EAST.

Maître CHEMLA lui expose que le 11 novembre, l’équipe rate le deuxième freinage car on est 68km/h au-dessus, dans ce cadre, qu’est que peut faire le chef d’essai. Il ne sait pas (NDLR : il n’a pas la main là-dessus).

Sur le choix de la vitesse (D76 – schéma de signalisation), il y a un glossaire avec les deux vitesses, il explique qu’il est marqué que c’est la vitesse la plus basse qui s’applique en cas de DBC, mais qu’il leur a  a été demandé de faire les essais à la vitesse de conception car le DBC peut être supprimé.

Maître CHEMLA lui rétorque que SYSTRA a un marché, qui consiste en la construction d’une ligne et son homologation, pour un prix convenu. SYSTRA va livrer une installation clef en main. Ce n’est pas le client qui choisit de changer les choses en cours de route. C’est l’EPSF qui valide.

Il répond en évoquant que la demande de valider à la vitesse de conception nous a été fournie par la maîtrise d’ouvrage (SNCF Réseau).

Maître SARRE l’interroge ensuite sur ce qui a été mis en place après l’accident.

Il parle des éléments suivants :

  • Boucle technique de rattrapage permettant une prise en charge du dépassement de la vitesse ;
  • Mieux formaliser les briefings (avec une trace écrite) ;
  • Levée de l’ambiguïté sur la vitesse de conception / exploitation ;
  • Accompagnement des personnels ;
  • Renforcement des contrôles de niveau 1.

Sur question du Procureur, il explique ne pas avoir eu connaissance du logiciel de surveillance de vitesse avant l’accident – il le déplore.

S’ensuit un échange musclé avec Me MARSIGNY, sur plusieurs points évoqués lors de son audition :

On a le sentiment que votre témoignage ne correspond à la réalité :  vous avez dit que les marches en long c’était la demande de SNCF Réseau, puis pour les marches, c’est l’AEF qui devait avoir validé. Vous avez dit que la marche de l’accident avait été validée par l’AEF.

Il estime que l’AEF aurait pu s’opposer à cette marche telle qu’elle avait été prévue.

Me MARSIGNY lui fait remarquer que ce n’est pas la même chose. Il lui demande si l’AEF devait valider les FVPT et les marches proposées par SYSTRA, qui avait finalement la charge de valider les essais ?

Il répond que l’AEF étaient responsables du RFN, SYSTRA du domaine d’essai, le programme était partagé, tout était validé par SYSTRA sur proposition de l’AEF.

Me MARSIGNY lui demande s’il a eu un contrat sur lequel les missions de l’AEF comprenaient la validation des marches gérées par SYSTRA. Est-ce que SYSTRA devait faire valider la FVPT à l’AEF ?

Il explique que le seul document qu’il connaît c’est le macro-planning, et il n’y a aucune mention de cela.

Il n’a pas vu de demande de SYSTRA visant à faire valider par l’AEF la FVPT avec la suppression du palier.

Me MARSIGNY lui fait remarquer que les documents envoyés par l’AEF reprennent ce palier de décélération. La suppression de ce palier n’a pas été demandé à l’AEF.  

Me MARSIGNY lui demande si lui, aurait supprimé ce palier sans demander si c’était utile pour la réalisation des essais, sans demander à l’AEF. Il répond que non, si l’AEF n’a pas été concertée, oui c’est une erreur.

Me MARSIGNY lui fait remarquer qu’il a dit exactement le contraire, sur le fait que l’AEF avait validé la FVPT alors qu’il n’a aucun élément pour l’affirmer.

Il répond qu’ils ne validaient pas le document, mais il y avait un briefing avant le début de la marche. Ça lui paraît inconcevable que SYSTRA n’ait pas fait valider la fiche par l’AEF.

Le chef d’essai SYSTRA aurait demandé au conducteur de valider le palier à 330 le plus longtemps possible. Me MARSIGNY lui demande si cela est exact, est ce que cela constitue une faute ?

Il répond que la demande de maintien de ce palier aurait dû être partagée avec le CTT.

Sur l’appel par interphonie, il répond que dans les phases critiques, sauf danger immédiat, les communications sont interdites.

Me MARSIGNY lui demande s’il considère que SYTRA n’a pas obtenu de l’AEF tous les documents nécessaires à sa mission. Il répond que non.

Me MARSIGNY lui rappelle que le 4/11, SYSTRA envoie à un polygone de vitesse, donc on comprend que SYSTRA a la capacité de faire ces calculs.  Il demande si le fait que la marche qui allait à l’encontre de ce que prévoyait l’AEF était une erreur, et il répond que tout ce qui était dit par l’AEF devait être appliqué à la lettre.

 

AUDIENCE DU JEUDI 21 MARS 2024 

  1. Audition de Jean-Yves Le M., second conducteur : 

Il est rentré à la SNCF en 1984. Il devient conducteur de TGV en 2007. Il arrive à l’EAST en 2014. Fin juin 2015, il apprend qu’il sera conducteur d’essai sur la LGVEE.  

Il n’est pas sollicité jusqu’à mi-octobre. C’est uniquement lors de la dernière semaine d’octobre qu’il est informé qu’il va participer aux essais la 2ème semaine de novembre 

Il explique, avec beaucoup d’émotion que depuis cet accident, il ne se passe pas une journée sans qu’il n’y pense, que c’est un poids mais ce n’est rien par rapport aux familles endeuillées et aux victimes.  

Il est très ému lors de cette déclaration.  

Interrogé par le tribunal sur le choix de sa personne comme conducteur, il explique qu’il était vraiment surpris que sa candidature soit retenue. Il explique ne pas avoir compris pourquoi il avait été choisi, mais ne pas avoir demandé pourquoi et n’avoir de fait pas avoir reçu d’explications.  

Sur la préparation des essais, il explique qu’il ne voyait pas les conducteurs qui faisaient les essais et qu’il n’avait personne à qui poser ses questions.  

Il n’a rien eu comme information / documentation jusqu’au premier jour des essais sur le raccordement de Lucy. Il avait appris qu’il y avait une réunion de préparation mais qu’il ne sait pas si elle a eu lieu  

Il précise ne jamais avoir été convié aux trajets de reconnaissance.  

Sur la préparation des essais, il n’a eu qu’une discussion avec l’un des conducteurs sur ce qu’il fallait qu’il fasse, pendant une demi-heure. Il ne savait pas qu’il y avait de la documentation.  

Il ne savait pas s’il travaillait bien ou non, n’ayant eu aucun retour ou remarque sur ce qu’il faisait.  

La semaine de l’accident, il travaillait en binôme avec Denis T., pour des essais sur le raccordement de Reding. Jusqu’au 11 novembre, il n’y a pas eu de marche en survitesse.  

Il explique que toute l’équipe de conduite (dont Francis L. et Denis T.) travaillait de manière très similaire. Tout le monde avait la même façon de travailler. Ses collègues avaient déjà assuré des essais, mais pour tous c’étaient les premiers essais en survitesse.  

Sur la consigne TT01500 (D895/46), il précise avoir vu l’intitulé de ce document dans le rapport du BEATT. Il n’avait jamais vu les documents (LCDE, ACTE) puisque les seuls essais effectués étaient sur le matériel roulant.  

Sur les changements du planning, il ne connaissait pas le détail journée par journée, je connaissais le lieu seulement. Il se rappelle avoir été prévenu le 6 novembre de ces changements d'emploi du temps, mais qu’il ne savait pas qu’il y avait du retard, qu’il y avait des modifications incessantes.  

Sur le rôle du second conducteur, il explique de manière surprenante qu’il n’a jamais été informé du rôle du second conducteur et qu’il a fini par en déduire que le second conducteur ne servait à rien. 

Le 14 novembre, il n’est pas arrivé avec le reste de l’équipe et n’est pas intervenu au briefing.  

C’est d’ailleurs pour cela qu’il n’est pas renvoyé devant le tribunal correctionnel.  

Le tribunal souligne qu’il était placé derrière M. BAYLE dans la cabine de conduite. Les autres conducteurs semblent surpris (D538) de la présence de M. BAYLE dans la cabine de conduite. Lui explique qu’il n’avait pas de conception de Son rôle et donc n’avais pas de légitimé pour lui dire ce qu’il fallait faire.  

Le tribunal l’interroge sur la question de savoir si le conducteur n’avait le droit à aucune initiative et devait respecter la feuille de route à la lettre (la FVPT), sans pouvoir s’en détacher.  

Il explique qu’il fallait être au plus près de la vitesse de 360km/h pour la validation de la ligne. Il fallait freiner le plus tard possible pour valider le plus longtemps possible. Ce n’était pas une consigne écrite du chef d’essai.  

Le tribunal lui explique que M. ARNOULD a dit qu’il avait dérogé à la TVM en raison d’une de la présence d’une aiguille d’ensablement.  

Il explique qu’il est d’accord avec le fait que les conducteurs ont quand même une marge de manœuvre, mais à la sortie de Vendenheim il était demandé de rouler à 340 alors que la vitesse commerciale était de 230 km/h. Pour lui, il ne pouvait pas regarder la TVM car les données différaient. Si c’était demandé, il fallait le faire. Sur le raccordement de VENDENHEIM, il n’y avait pas d’aiguille.  

Sur la TVM, lorsqu’on est en ligne à 360 entre Meuse et la sortie, s’il y a une incohérence de la TVM c’est logique d’en tenir compte, mais sur le raccordement, la vitesse demandée fait qu’il ne devait pas tenir compte de la TVM.  

Si préalablement, il avait su qu’il y avait une discordance entre la décélération TVM et la vitesse, il se serait interrogé et questionné. S’il avait vu que la sortie était à 230km/h et non pas à 340km/h, il aurait sollicité des informations.  

Il explique que pour lui tout était écrit noir sur blanc était forcément validé par le labo et donc sécuritaire. Il faisait confiance à ce qui lui était demandé.  

Il explique que si les conducteurs gardent un minimum d’esprit critique, cela n’est le cas que lorsqu’ils ont les éléments avant.  

Il explique que rouler très très vite dans des marches en long, c’est fatiguant nerveusement, car ça nécessite de la vigilance sur une longue période.  

Le tribunal lui rappelle que lors de ses auditions, il avait évoqué une distance de freinage qui est de 3.000m pour passer de 320 à 0km/h, et lui demande d’où vient cette référence.   

 Il explique que c’est à partir des rames d’essai que ces calculs sont faits. C’est à partir des essais de validation de rame que l’on fait ces estimations. Il n’avait pas d’abaques de freinage.  

Sur le rôle de M. BAYLE, il explique qu’il connaissait bien mieux le profil de la ligne que l’équipe de conduite. Il était assez actif dans les discussions – mais c’était un plus car il connaissait la ligne.  

Le tribunal lui demande si le 11 novembre, le pilote traction SYSTRA est actif sur les particularités de cette courbe.  

Il ne s’en rappelle plus, il se rappelle qu’il y avait des paliers successifs très difficile.  

Pour cette marche il y a eu trop d’informations à un moment dans la cabine, ce qui a fait qu’il a préféré freiner.  

Le tribunal lui demande s’il connait le logiciel de surveillance de vitesse et s’il était actif. Il répond qu’il ne le connaissait pas et que personne ne lui en a parlé.  

Sur l’alarme instabilité, il explique ne jamais avoir entendu d’alarme en cabine, mais qu’il connaissait son existence – pas vérifié avant chaque marche.  

Il explique n’avoir jamais fait de survitesse mais ne pas s’être posé de question, faisant confiance à ce qu’on lui demandait.  

Il précise que les briefings préparatoires ne concernaient pas les conducteurs, c’était uniquement pour le CTT et le pilote Traction. Le rôle du conducteur c’était de préparer la cabine. Il ne sait pas dire si Denis T. a pu assister à ce briefing le 14 novembre.  

MARCHE DU 11 NOVEMBRE (315-006) :  

Il explique qu’il n’y a pas eu de discussions sur le sujet du choix du conducteur.  

Au début de la marche, il y a une discussion sur les PK de freinage (entendue dans l’enregistrement qui a fuité dans les médias), mais lui ne s’en souviens pas.  

Il explique que si l’équipe de conduite n’était pas prête, ils avaient la possibilité de décaler. Mais dans tous les cas, la décision était prise avant.  

Le tribunal lui fait remarquer qu’il y a une discussion dans la cabine sur le PK de freinage sur le passage du palier à 330 à 230. 

Il explique que ça parlait relativement fort dans la cabine et que ça l’a perturbé. Ce n’est pas habituel de refixer les PK de freinage. Ça n’aurait pas dû avoir lieu. 

Le tribunal lui explique que le palier à 330km/h très court ne pouvait pas être tenu (il faut au moins 1km23 pour arriver au PK400). Le palier demandé ce jour-là était impossible.  

Il répond qu’à l’issue de la marche, il s’est aperçu que quelque chose avait manqué. Lors de l’élaboration des stratégies, on ne s’est pas aperçu de ça. Il en a parlé au CTT et au pilote SYSTRA.  

Il s’est assuré que la transmission avait été faite au labo le 14 au matin par le pilote SYSTRA, qui lui a répondu que les mesures de la marche avaient été validées.   

Le tribunal lui demande pourquoi il n’en a pas parlé de lui-même.  

Il explique qu’il n’avait aucun moyen de faire remonter l’information, que le logiciel IRMA a été installé après l’accident. Il ne s’est pas assuré que tous avaient pris la mesure de ce qu’il disait. Les conducteurs ne passaient pas au labo pour parler avec les ingénieurs.  

Le tribunal lui explique qu’à la lecture de ses auditions, on comprend qu’il s’est fait peur mais que cela n’avait rien eu à voir avec sa décision de changer de sens. Il répond que c’est absolument faux – en aucun cas, ça n’a joué. Il souhaite démonter formellement cette rumeur.  

Interrogé sur le fait de savoir s’il a discuté avec le second conducteur de cet incident, le 14 novembre, il dit que ça parlait beaucoup en cabine mais qu’il ne s’en rappelle pas.  

 A la question de savoir si 14 novembre, cette demande de maintien du freinage a pu être réitérée, il répond qu’il n’était pas en cabine au moment de la marche du 14. Je ne sais pas si ça a été réitéré.  

Les FVPT de la marche du 14 novembre prévoient deux PK de freinage (un pour le frein rhéostatique, un pour le frein pneumatique). Il répond que le 11 novembre, il y avait le palier à 230 qui n’était pas là le 14. Pour lui, le labo a tenu compte des problèmes du 11 en supprimant le palier à 230.  

Interrogé sur le fait de savoir s’il avait conscience d’avoir raté le palier de plus de 65km (passé à 298km/h au lieu de 230km/h), il répond que oui et que ça l’a contrarié profondément. Il ne comprend pas que la marche ait été validée, pour lui la marche était à refaire, car les paliers n’étaient pas tenus. 

MARCHE DU 14 NOVEMBRE MATIN (318-004) :  

Il explique que la FVPT de cette marche n’était pas en possession des conducteurs. Les annotations ne lui disent rien et il n’a pas de souvenirs de la discussion.  

Il est interrogé sur le fait que sur cette marche, Denis T. a freiné au PK398,500, soit 2km avant le PK de freinage prévu (au PK 401).  Il ne comprend pas, il ne peut pas l’expliquer.  

Pour lui, il y a eu peut-être un problème de top freinage (d’annonce du PK de freinage). Il n’a pas d’explications pour expliquer pourquoi personne n’a vu ce freinage trop avancé. Cette marche n’ayant pas été filmée, ni retranscrite.  

Le palier à 320km/h n’a pas été tenu du tout. Cette marche n’aurait pas du être validée. Si le labo ne dit pas que ça n’a pas été validé, l’équipe de conduite n’a rien pour le savoir.  

MARCHE DE L’ACCIDENT (318-006) :  

Le tribunal lui explique que Denis T. a dit qu’il lui aurait été dit par le labo qu’il fallait maintenir le palier le plus loin possible. Lui répond qu’il n’a jamais eu de recommandation directe du labo pour sa part.  

Le tribunal projette la FVPT de la marche de l’accident et lui demande ce qu’il peut en dire sur la stratégie de freinage :   

Pour lui, il s’agit d’un premier freinage rhéostatique au 397 suivi d’un second freinage rhéostatique au 402.  

Il explique qu’il n’était pas là depuis le début du briefing, mais qu’il connaissait la sortie à 160km/h. Il a donné le top freinage, et explique (de manière un peu surprenante) qu’il n’a eu connaissance que du premier top freinage, pas du deuxième.  

Il se rappelle l’appel à l’interphone, mais explique qu’on ne comprenait rien à ce qu’on disait.  

Pour lui, il y a de forte chance que ça ait perturbé l’équipage.  

Interrogé par Me FAUBERT-VAHRAMIAN sur la formation par « compagnonnage » et s’il estimait que cette forme de formation était pertinente pour la conduite en survitesse, il répond qu’à son avis, cette formation était suffisante pour la conduite commerciale avec système de sécurité, mais insuffisante pour la conduite en survitesse. Il explique qu’il n’a eu aucune formation spécifique (alors que quatre demi-journées était initialement prévues mais ont été supprimées).  

Me FAUBERT-VAHRAMIAN l’interroge ensuite sur la fixation des PK de freinage et sur la marge de manœuvre prise par l’équipe dans la détermination de ces points (NDLR : la position de SYSTRA consiste à dire que la fiche était freinable, mais sans aucune marge laissée). Il répond qu’il y a toujours une marge pour tenir compte des éléments extérieurs (enrayage, mauvais temps, adhérence des roues etc…).  

Enfin, Me FAUBERT lui demande s’il porte en lui une forme de responsabilité morale dans l’accident. Très ému, il répond que oui.  

Sur questions de la défense, il réfute formellement avoir exercé son droit de retrait.  

2- Audition de Marino F., chef de projet SNCF  

Il était chef de projet à la SNCF et présent dans le train au moment de l’accident.  Sa présence en cabine faisait partie de sa mission de chef de projet.  

Il a d’ailleurs assisté au debriefing entre l’équipe de conduite, CTT, conducteur et pilote.  

Le tribunal lui expose qu’il est un témoin un peu particulier, en ce qu’il était à la SNCF avant la réforme, qu’il a été signataire d’un certain nombre de documents et qu’il était le représentant de la SNCF (autorité de validation du CCAP). C’est lui qui a validé la NPSPS. 

Le tribunal s’interroge de savoir s’il y a eu un changement de place de l’AEF ou si elle était déjà conçue comme ça auparavant.  

Il explique qu’il n’a pas eu l’impression qu’il y a eu des changements (NDLR : alors qu’il y a passage du client au prestataire – SNCF Réseau est devenu le client).  

Il explique qu’il a continué à réaliser les essais comme avant. La réforme étant au moment des essais, très récente, la campagne s’est maintenu sous l’ancien système SNCF pendant quelques temps.  

Interrogé sur le fait de savoir si sa présence en cabine de conduite pouvait constituer une pression pour l’équipe de conduite, il répond que non, pas du tout, ce sont des entités différentes, et qu’il n’est pas directement le chef de l’équipe de conduite.  

Il explique que le début des essais ne l’a pas inquiété, la passation s’est faite de manière naturelle. 

Il a été destinataire du mail du 4 novembre avec le diagramme courbe de vitesse, mais il explique qu’il peut effectivement les regarder mais ce n’est pas son domaine d’expertise.  

Le tribunal lui fait remarquer qu’il avait expliqué que les marches étaient sereines, mais que l’impression de tous c’est qu’il y avait quand même beaucoup d’échanges. Il explique que la marche était très sereine, il n’y a pas eu de doute.  

Interrogé par Me FAUBERT-VAHRAMIAN, il n’a pas de sentiment que la collaboration se passait mal – opérationnellement, rien n’a changé avec la réforme. Il y avait la même envie de travailler ensemble.  

 

  1. Audition de M. Thierry D., cité par Xavier VAN GEIT :  

Sur les lignes précédentes, il explique que les PK de freinage étaient calculés par les ingénieurs de l’AEF puis vérifiés, qu’il existait une sorte de « Roadbook ». 

Cela n’a pas été utilisé lors de la LGVE, il présume que les modalités ont changés.  

Il explique que les formations étaient sous formes de compagnonnage. On ne faisait pas de survitesse à ce moment-là.  

A partir d’août 2013, il a commencé à former les conducteurs sur simulateur. Je les ai formés à un nouveau type de simulateur.  

Sur la ligne LGV Barcelone - il y avait déjà deux chefs d’essai : il y avait le chef d’essai de l’AEF et un deuxième chef d’essai de la Renfe pour la signalisation. Les chefs d’essais ont expliqué à l’équipe comment procédé – il y avait un vrai échange avec le chef d’essai.  

C’est un mode de conduite qu’il estime sécuritaire.  

Le roadbook ne précise pas le type de freinage à utiliser.  

Il n’a jamais été témoin de discussions en milieu de marche.  

Par rapport à ce qu’il a pu lire dans le rapport du BEATT, cette configuration lui paraît beaucoup plus sécuritaire. Il y avait un « cahier des charges », là pour l’accident on n’est pas dans une configuration sécuritaire.  

Il explique que déterminer un PK de freinage c’est un geste métier sur un train classique, sur un train en survitesse c’est très difficile.  L’équipe de conduite n’a pas la connaissance de la ligne permettant de déterminer les PK de freinage.  

Personne n’a jugé utile de l’entendre pendant l’enquête.  

Il explique qu’il n’a jamais calculé de PK de freinage. C’était le chef d’essai AEF qui fixait les Pk de freinage.  

Interrogé sur le fait de savoir pourquoi il ne l’aurait pas fait sur cette campagne, il semblerait qu’il y ait deux chefs d’essai – donc ce n’était pas le chef d’essai AEF qui calculait les PK de freinage, mais c’était à l’autre chef d’essai SYSTRA sur le domaine privé.  

 

AUDIENCE DU MARDI 19 MARS 2024

L’audience commence avec l’audition de Jérôme A. chef de l’EAST au moment de l’accident.

Il explique qu’à son arrivée à l’EAST, il n’y a pas de pool de conducteurs d’essais, avec une formation spécifique. Mais que les conducteurs recrutés sont confirmés et qu’il n’y a pas de spécificités à la conduite en essais.

La conduite du train est identique dans les manœuvres, c’est l’organisation des essais qui diffère – les actions en tant que telles sont les mêmes.

Il expose que sur une ligne nouvelle, l’équipe de conduite est dépourvue de connaissance de la ligne (devers, déclivité) et que ce sont les montées en vitesse qui permettent de connaître la ligne au fur et à mesure. Concernant les plans, tant que la ligne n’est pas référencée, les plans ne sont pas accessibles. Ces plans étaient peut-être en possession de SYSTRA mais pas de l’EAST.

Il explique ensuite qu’il n’y a pas de formation propre aux essais en survitesse, et que la transmission se fait par un accompagnement (forme de compagnonnage), notamment par les binômes des CTT.

Il ne peut pas expliquer pourquoi la consigne TT01500 n’était pas connue des conducteurs de l’EAST.

Afin d’échanger directement avec l’AEF et d’animer l’équipe de conduite sur la partie essais, il a mis en place la fonction de CTT référent (M. FRITSCH au moment de l’accident). Cela devait permettre d’avoir des échanges en amont et d’éviter d’avoir trop d’intermédiaires.

Ce rôle a été mieux défini après l’accident, il y a eu une volonté d’harmoniser la fonction.

Il explique que les équipes ont été désignées le 1er septembre à l’issue d’un processus de sélection en amont.

Il n’existe pas de contrat spécifique entre l’AEF et l’EAST.

Les conducteurs ont été sélectionnés sur proposition de du CTT référent. Ils ont été choisis car ils n’avaient aucun élément incidentologique, qu’ils étaient présents depuis plusieurs mois, et qu’il n’avait finalement aucun élément pour refuser cette nomination.

Interrogé sur le fait de savoir si les conducteurs avaient conscience que le COVIT était désactivé, il explique que oui, et que le logiciel prévu dans la consigne TT01500 permet de se prémunir des incidents.

Le dossier ayant fait apparaître que les conducteurs n’avaient pas connaissance ni de la consigne, ni du logiciel, ni de l’alarme instabilité, il explique qu’il n’avait pas eu d’élément lui faisant penser que l’équipe de conduite n’avait pas cette connaissance.

Pour lui, il appartenait au chef d’essai de s’assurer de la mise en place des dispositifs et de la connaissance de l’équipe de conduite.

Il explique que l’EAST ne fait pas de contrôle de compétence.

Interrogé sur la communication entre l’AEF, l’EAST et notamment de la transmission des documents par SYSTRA, il soutient de manière assez surprenante qu’il n’avait pas de connaissance en amont de la présence de SYSTRA.

Pour lui, l’EAST travaillait avec l’AEF et il n’avait pas connaissance du chef d’essai SYSTRA et de la répartition de leurs compétences. Il a d’ailleurs pris connaissance de la consigne SYSTRA après l’accident. Il est venu le 21 octobre 2015, visiter et assister aux essais, sans raison particulière. Il précise que ce jour-là, aucune difficulté n’était visible.

Lors de sa visite, il souligne que la consigne qui avait été donnée par le labo était de maintenir le palier le plus longtemps possible, même si elle n’a pas été formellement écrite.

Le tribunal lui faisant remarquer que les modifications du planning et les changements de sens incessants ne permettent pas à l’équipe d’acquérir une bonne connaissance de la ligne, il répond en indiquant que le croisement des équipes pour toujours inclure quelqu’un qui avait circulé. Mais ce passage d’informations n’était pas formalisé. Pour lui, les montées en vitesse permettent d’arriver à la détermination du PK de freinage.

Il explique ensuite qu’à son niveau, les échanges ne vont pas au-delà de l’AEF (donc il n’a pas de contact avec SYSTRA), mais que les équipes avaient l’habitude de travailler ensemble.

La présidente lui fait remarquer que là ce n’est pas SYSTRA qui intervenait.

Le tribunal lui demande pourquoi les journées du 14 et 11 novembre n’ont pas fait l’objet de protestations ni de remontée. Le second conducteur s’est retiré et avait demandé d’échanger le sens de conduite avec M. TOURTONDE.

Il découvre la situation du 11 novembre dans les médias. S’il n’y a pas eu de retours, c’est parce que les chefs d’essai après analyses ont dit RAS.

Il parle ensuite des rapports ingénieurs / métiers de la conduite, dans le ferroviaire, qui reposent sur le principe de confiance existe. Un conducteur à qui on demande de circuler en carré fermé circule en confiance par rapport aux mesures autres qui ont été prises. Les conducteurs faisaient confiance aux équipes de l’AEF.

Mais le tribunal souligne qu’en l’état, les équipes de l’EAST n’ont aucun pouvoir à l’intérieur de la rame. Il répond qu’il l’a appris à posteriori. Le 21 octobre lors de sa visite dans la rame, il n’y a pas de présentation officielle des différents personnels. Il ne se souvient pas d’une présentation spécifique du chef d’essai SYSTRA. Il se rappelle qu’on lui a demandé de circuler plus vite et il a choisi de refuser. Interrogé sur la présence du pilote SYSTRA, il explique qu’il lui a été présenté comme le pilote SYSTRA et que sa présence lui paraissait cohérente, les conducteurs n’ayant pas de connaissance de la ligne.

Sur l’absence de formation spécifique des conducteurs, il soutient qu’à la date de réalisation des essais, les essais se sont déroulés comme d’habitude par rapport aux campagnes précédentes et qu’il n’y avait pas de vérifications et de contrôle des connaissances.

Il explique enfin que les équipes peuvent changer au cours de la campagne puisque les essais se poursuivent sur plusieurs semaines. Il ne savait pas que le second conducteur avait refusé de parcourir la ligne dans l’autre sens.

Il se rappelle avoir vu l’ordinateur sur lequel le logiciel a été installé le 21 octobre, mais qu’il ne savait pas si il était en fonctionnement le jour de l’accident.

Interrogé par Maître Chemla qui lui fait remarquer qu’il dit ne pas avoir connaissance de la survitesse, mais qu’il parle du logiciel et de l’alarme, il explique que c’est un système dont il a entendu parler. Le logiciel permet d’envoyer un signal à l’équipe et notamment en survitesse. L’alarme retentit et cela permet au chef d’essai de presser le bouton qui permet d’envoyer l’alarme à l’équipe de conduite. L’ordinateur n’envoie pas de signal – c’est le bouton d’urgence qui permet de prévenir l’équipe de conduite. Il y a donc une intervention humaine.

Maître Chemla lui fait remarquer qu’il a dit que c’était après l’accident qu’il avait compris le rôle de SYSTRA. Pourtant,  le 21 octobre dans le train, il y a un débat sur la vitesse qui est suivi par des échanges de mail avec notamment l’autorisation de circulation à V=357. Le CTT explique qu’il est écrit dans la consigne SYSTRA qu’ils doivent obéir à celle-ci. Il y a donc le CTT qui sait et qui vous rappelle à tous que le domaine travaux est sous la responsabilité de SYSTRA. (D1352). Il répond qu’il y a bien une consigne SYSTRA mais à ce moment-là, ce n’est pas quelque chose qui l’interpelle. Il livre sa vision à date et explique qu’il dirigeait une entité qui dirige beaucoup de circulations, et qu’il n’était pas toute la journée sur cette question. Il maintient, de manière surprenante, qu’il n’a pas le découpage de Systra  à son niveau et qu’il estime sa réaction générique au regard du principe. Demander à circuler plus vite alors qu’aucun TGV ne roulera à cette vitesse là, ce besoin il me semblait incohérent. C’est pour cela que qu’il s’y oppose, mais je ne connaissais pas l’existence de SYSTRA ni ses fonctions. -Il ne se rappelle pas des détails du briefing du 21 octobre, mais se rappelle des chefs d’essai, et des problèmes que l’on doit régler, et qu’il n’a perçu aucun élément incohérent dans ce briefing.

Maître Chemla lui demande s’il a prit des consignes de sécurité spécifiques à son personnel pour éviter l’accident. Il explique  que le personnel effectue la conduite conformément aux demandes du chef d’essai – et ensuite, les équipes de conduite voient la faisabilité de ce qui est demandé.

Sur l’existence de procédures formalisant les remontées d’information, il évoque l’utilisation du logiciel IRMA, qui était en  intégration au moment de l’accident. En tout état de cause, il ne peut pas assurer que l’ensemble des remontées étaient faites à l’époque. Il n’y a pas eu de remontées relativement au quasi-accident du 11 novembre.

Interrogé par Maître Sarre sur le fait qu’il ne connaissait même pas visuellement la cheffe de projet SYSTRA (Cécile L.), il précise que toute l’organisation, tout ce qui est fait en amont n’entre pas dans le domaine de compétence de l’EAST.

Le Procureur l’interroge sur le mail de cette même cheffe de projet du 4 novembre et sur le fait que plusieurs destinataires qui appartiennent à l’AEF, mais qu’il dit qu’il n’en a pas connaissance.  Le Procureur lui demande pourquoi personne ne lui a transmis alors que c’est la même entité. Il explique qu’il ne sait pas pourquoi le CTT référent ne lui en a pas fait état. Il ne peut pas répondre et ne comprends pas le pourquoi de la demande faite à l’équipe de conduite.

Sur le fait de savoir si l’équipe de conduite a fait remonter des difficultés relatives au pilote traction, il explique ne pas s’en être soucié personnellement. La fonction de pilote est connue dans le monde ferroviaire, elle n’est pas remise en question.

Interrogé par Maître VAN GEIT sur la constitution de la troisième équipe de conduite, il explique qu’il lui a été remonté l’amplitude des journées de travail et la nécessité d’avoir une troisième équipe pour réduire l’amplitude.

 Interrogé par Maître Marsigny sur la question de la formation des équipes, et de la nature même du métier effectué par l’EAST qui rendrait déplacée une formation, il répond que le travail en compagnonnage / briefing / dispositions spécifiques aux essais / équipage – cela permet de s’assurer que l’équipe se forme ainsi. Les conducteurs justifient d’au moins 6 mois de présence annuelle.

Sur la question du logiciel IRMA, il explique qu’il n’y avait des comptes-rendus que si des difficultés étaient remontées. Ce système devait améliorer la communication et permettre de remonter cela à l’AEF – la mise en place de ce système a permis de faire remonter les difficultés de manière systématique.

Il explique ensuite qu’au moment des essais, il y avait d’autres campagnes (ndlr : ce qui explique peut-être le manque d’attention portée à celle-ci). Il soutient que cette campagne d’essai ne présentait aucune difficulté particulière et qu’il n’a eu de perception d’un fonctionnement différent au moment des essais.

Maître Marsigny lui fait remarquer que le procureur a demandé si l’absence de transmission par l’AEF n’a pas empêché l’équipe de conduite de déterminer une stratégie de freinage. Mais l’équipe a déterminé une stratégie que si appliquée, elle aurait permis d’éviter l’accident. Il répond que la stratégie du CTT me conforte dans la compétence de M. LARDIN – pour lui, c’est l’appel du chef d’essai qui l’a dérangé dans l’application de sa stratégie de freinage. Le PK de freinage correspondait à la demande de maintenir le palier le plus longtemps.

Interrogé sur le fait que si l’équipe de conduite avait considéré qu’il était impossible de tenir la vitesse de 176km/h au PK qui nous intéresse, il fait comprendre qu’il ne peut pas y répondre (ne veut pas y répondre).

 L’audience entend ensuite un conducteur, Hervé B. ayant conduit durant les deux premières semaines d’essais.

Il explique  que sur la détermination des PK de freinage, il ne voulait pas imposer une décision et qu’il y avait un consensus entre les conducteurs et lui. Il ne partait pas sans que tout le monde soit en concordance.

 Il explique qu’il prenait sur les marges, c’est la sécurité qui est une priorité. Il y a eu des pressions sur les CTT lorsqu’ils rechignaient à effectuer les marches. Il explique alors qu’il pouvait dire non « mais pas trop. »

 Il y a des éléments troublants dans la marche du 318-006, notamment l’interruption à l’interphone, qui était fréquent même sur la LGV Rhône.

 Après l’accident, il explique que c’est le labo qui donne les PK de freinage.

Sur la LGV Rhin-Rhône, il précise qu’il avait un semblant de passation de consigne entre le labo et l’équipe de conduite. Ce n’était pas forcément un écrit mais le chef d’essai faisait comprendre à l’équipe l’objectif des essais.

 Sur la LGVEE2, ce n’était pas le cas, il n’y avait pas de briefing, ce qui l’a étonné. Il raconte une anecdote selon laquelle après le tunnel de SAVERNE, il a vu une cocarde « TVM » montée à l’envers. Il l’a signalé au chef d’essai SYSTRA et sa réponse lui est apparu un peu légère et il a fait un rapport à sa hiérarchie.

Sur le rôle du pilote traction, il répond que dans un domaine ne construction, le pilote est là pour faire l’interface. Il avait la connaissance de la ligne, mais qu’il ne l’a vu dans des configurations simples.

 Dans la détermination des PK de freinage, quel est le rôle du pilote traction, il peut indiquer si les particularités de la ligne font que l’équipe prend une mauvaise décision.

Interrogé sur les retours après la marche du 11 novembre, il explique qu’il a eu des retours mais rien de concret, mais qu’après l’accident, il était mieux considéré.

 Dans cette deuxième phase, il y a une nouvelle organisation qui se met en place. Il avait l’impression que SYSTRA était très loin des équipes de conduite, avec l’impression que le manque de communication découle du fait que SYSTRA ne partageait pas les informations.

Il ne connaît pas le logiciel de remontée d’informations IRMA.

Interrogé par Maître Chemla, il explique que la collaboration avec SYSTRA était déjà compliquée sur la LGV Rhin-Rhône (INEXIA à l’époque). Le lien était complexe avec les techniciens y compris sur Rhin-Rhône.

Interrogé par Maître Marsigny sur la question de savoir si les documents étaient assez précis, il explique que l’échange était nécessaire et suffisant car ce n’était pas super complexe. Les informations étaient suffisantes mais le  temps de reflexion était insuffisant.

Il explique avoir la formation suffisante, et qu’il a été formé en compagnonnage – la formation a eu lieu par le partage d’expérience. Il n’appelle pas ça de la formation mais du partage.

Le tribunal entend ensuite Pascal D., conducteur ayant participé aux essais après l’accident.

Il explique qu’au lendemain des essais, les équipes ont bien vu  que c’était une hérésie de se lancer à cette vitesse sans COVIT. Le système ESVE a été mis en place. Sur la question de savoir si la boucle de rattrapage humaine constituée par l’équipe de conduite était efficace, il répond savoir qu’il n’y avait que l’équipe pour palier le risque et qu’ils n’avaient pas le droit à l’erreur.

Sur l’alarme instabilité et le logiciel, il explique n’avoir jamais vu ce logiciel être utilisé, et que désormais l’alarme ne requiert plus d’intervention humaine.

Sur l’utilisation du logiciel IRMA, il explique que c’est le logiciel utilisée aujourd’hui. En 2015, il était moins fréquemment utilisé. Aujourd’hui, c’est une démarche obligatoire. En 2014, on en est au stade de la mise en place.

Le tribunal entend ensuite Hervé A., conducteur de TGV et ayant participé pendant quatre mois aux essais.

Il explique avoir fait des marches en survitesse avec binôme, et avait mis en place un système où ils s’observaient mutuellement car ils n’avaient pas beaucoup d’expérience.

Il explique que les essais valorisent le parcours du conducteur.

A travers les premières marches, il a découvert le métier, avec des montées en vitesse progressive.  Cette progressivité lui a semblé suffisant en termes d’apprentissage.

 Il explique que certains conducteurs se sont trouvés dans une phase critique car personne ne le connaissait le raccordement.

Il explique que le pilote SYSTRA a vraiment aidé, car il avait parcouru la ligne, les profils, les sorties, et les sectionnements, mais que plus ils montaient en compétence, moins ils avaient besoin de lui.

 Sur l’utilisation de la TVM, il explique avoir toujours regardé la TVM. Il aconte une anecdote où il a regardé la TVM et s’est arrêté pareil (pour éviter l’accident). Cela lui a évité d’aller voir l’aiguille d’ensablement (qui fait dérailler automatiquement le train). Il explique que sur la marche de l’accident, il aurait décéléré par palier en suivant les indications de la TVM.

Cet incident n’a jamais été repris en procédure : il explique que les indications TVM et les instructions étaient incohérent, donc il a freiné. Le CTT a appelé le labo et lui a continué son freinage. La réaction du labo c’est qu’ils n’ont pas pu tenir le palier. Il n’a pas eu de réflexion de sa hiérarchie.

A priori, cet incident a été remonté par le CTT mais il n’en sait pas plus.

Il soutient qu’il n’a jamais changé le PK de freinage en cours de marche et que l’équipe prenait le temps au moment du briefing.

Pour lui, si on a déterminé le Pk de freinage, le conducteur dispose d’une certaine autonomie pour jouer avec le frein en fonction de la ligne, avec les pentes et les rampes.

 

AUDIENCE DU LUNDI 18 MARS 2024 :

L’audience de ce jour est consacrée à l’entretien avec les Docteurs RAUL-LEJEUNE IML en visio conférence.

Les rédacteurs Serban HAGAU Pascal MORVAN du Rapport Technologia devaient être entendus mais ils n’ont pas été touchés par la citation (ie ils ne sont pas officiellement convoqués devant le tribunal).

  • Docteur IML (visio conférence)

Les victimes présentaient pour la majorité des poly traumatismes liés à un accident de vitesse, traumatismes crâniens, thoraciques. Les lésions importantes remarquées sont liées à un accident de haute énergie.

Il y a eu un cas d’asphyxie mécanique parmi les victimes, il n’y a pas eu de cas de noyade.

Question de la Présidente :

  • Il a été évoqué la constitution de la voiture labo avec du mobilier, tables et chaises non fixées sur la rame. Est-ce que la présence de ce mobilier a pu être un facteur aggravant des blessures constatées ?

Réponse : On a trouvé les blessures assimilables à celles qu’on retrouve dans les accidents de voiture or dans la voiture pas de mobilier. On ne peut pas éliminer que ce mobilier a provoqué

Lésions compatibles avec un accident, une sortie de train classique.

  • Comment cela se fait que certaines personnes s’en sortent indemnes ?

Réponse : C’est lié à la position des personnes, leur gabarit, au point d’impact du véhicule, assis, debout et ces facteurs interviennent. Rien que la position du siège dans un compartiment intervient dans l’accident.

C’est tout à fait classique malheureusement.

Question des parties civiles :

  • Quand les corps ont été restitués, ils n’ont pas été nettoyé ?

Réponse : Normalement nettoyage des corps qui se fait automatiquement, on nettoie pendant l’autopsie On nettoie ce qu’on peut enlever mais parfois la terre abime les corps.

Les médecins ont essayé de nettoyer les corps au mieux

  • On aurait empêché les parties civiles de voir le corps de leurs défunts ?

Réponse : Globalement lorsque le corps est présentable, les familles peuvent venir, si les corps sont très altérés, les personnes peuvent choisir de ne pas venir voir les corps. On ne contrôlait pas tout car il y avait la gendarmerie nationale et peut être qu’l y avait une opposition. Pour ma part, je pense que la décision de ne pas présenter le corps a été prise par les services de gendarmerie.

  • Certaines ne comprennent toujours pas au regard des constatations externes, qu’on leur ait formellement interdit de regarder le corps de leur fils ?

Réponse : Souvent la décision prise car il y a une altération importante du corps, de la tête. Quand on parle de contusion faciale, cela veut dire forte déformation faciale.

Me MARSIGNY : Pour Mme Cécile L., ses auditions sont importantes, un extrait m’intéresse plus particulièrement. La Présidente a indiqué que des extraits seront lus pendant les auditions d’autres témoins, au besoin.

L’audience a ensuite été consacrée aux auditions de M. FRITSCH (cadre traction référent, binôme de M. Francis L.).

AUDIENCE DU VENDREDI 15 MARS 2024 :

L’audience de ce jour est consacrée aux questions des parties civiles à M. Nicolas Spire, sociologue du travail et rédacteur du rapport APTEIS.

L’audience a ensuite entendu les témoignages du Major WRITZ, gendarme en charge de l’enquête, et de M. Abdelilah C., chargé d’affaire de l’AEF au moment de l’accident.

Question de Maître Chemla à M. Spire :

  • Dans ce dossier, on a l’impression d’une débauche de moyens plutôt qu’une organisation à l’économie, c’est-à-dire qu’il y a plus de moyens mis en œuvre que de raison.  La débauche de moyens humains a-t-elle eu l’effet inverse, c’est-à-dire qu’elle a contribué à la désorganisation ?

Il n’y a pas eu de contraintes budgétaires dans ce sens-là. Mais cette débauche de moyens humain a causé un retard, notamment en raison des multiples intermédiaires, des interlocuteurs différents dans chaque pôle des entreprises intervenantes. Cela a pu être contre-productif.

  • En fait, on a un schéma simple : une entreprise qui savait n’avait pas communiqué (SNCF Mobilités et ses entités), et l’entreprise qui ne savait pas n’a pas demandé (SYSTRA) ?

Il y a eu effectivement une situation de décalage entre SYSTRA et l’AEF (entité de SNCF Mobilités). Du coup, les agents de l’AEF ont pas spontanément été très heureux d’avoir SYSTRA comme maître d’œuvre. Ils ont pu se contenter de faire le minimum et ne pas être aller au-delà de ce que demandait le maître d’œuvre.

  • Le cadre-traction a une particularité : c’est le seul qui ait le droit de dire non au chef d’essai – lui n’est jamais obligé de remplir la commande qu’on lui passe ?

C’est vrai qu’il se trouvait en position de pouvoir dire non, mais il faut se remettre dans la configuration du train d’essai, avec la présence des responsables hiérarchiques. Il peut, dans ce cas, être difficile de désobéir aux ordres.

  • La sensation que l’équipe de conduite est encore dans une incompétence – inconsciente, c’est-à-dire qu’elle ne se rend pas compte de sa propre incompétence ?

Nous avons effectivement conclu que l’équipe de conduite était incompétence pour la conduite du train d’essai.

  • La commande passée par RFF à SYSTRA est-elle une commande dans laquelle il conserve une maîtrise sur l’organisation des choses, a-t-il une autorité sur l’intégrateur ?

Le maître d’ouvrage n’est jamais seulement le client, il peut avoir eu la volonté de s’impliquer dans les activités du maître d’œuvre.

  • Est-ce que l’employeur peut déléguer la sécurité de son personnel ?

Non, jamais, le code du travail est très ferme là-dessus.

  • Avez-vous l’impression que la pratique informelle des invités à bord était répandue ?

C’était quelque chose de courant, dans les campagnes d’essais il était habituel d’avoir ces invitations. Parfois, les gens ont été invité directement par les chefs de projet.

Questions de M. le Procureur :

  • Est-ce que le risque de survitesse apparaît uniquement en cas de coactivité, ou est-ce qu’il est propre et inhérent à des essais en survitesse ? Si une seule entreprise intervient, est ce que ce risque existe ?

Il faut dire que c’est SYSTRA qui porte les exigences de circulation en survitesse – cela génère par cette décision une situation de survitesse.

Ce n’est pas tant la coactivité qui est la source de l’accident, car au contraire, cela aurait dû créer une coordination renforcée, des assemblées de discussions, des consultations communes.

C’est une catastrophe de la sous-traitance, qui a produit des conflits d’intérêts qui n’ont pas lieu lorsqu’il n’y a qu’une seule entreprise. On ne dit pas non de la même manière lorsque on n’est pas dans son entreprise.

  • Ce risque inhérent à tout essai en survitesse, est ce que cela a été aggravé par le fait qu’il y ait deux entreprises qui organisaient ces essais ?

Oui, sans aucun doute.

Questions de Me Goossens (avocat de SYSTRA) :

  • Quid catastrophe de la sous-traitance ?

Quand on parle ici de sous-traitance en terme organisationnel, pas en terme juridique.

C’est une logique d’organisation particulière et faillible qui a conduit à l’accident.

  • Sur la compétence de SYSTRA, est-ce que vous aviez effectué des recherches en open source sur les projets précédents & les compétences de l’entreprise ?

Oui, et cela ne dit pas grand-chose de la compétence de l’entreprise et des capacités. Quand SYSTRA dit qu’elle n’a pas la compétence et qu’elle a sous-traité, c’est le maître d’œuvre ne dispose pas de l’ensemble des compétences nécessaires à la bonne réalisation de la maîtrise d’œuvre.

Questions de Me Marsigny (avocat de SNCF Mobilités) :

 

  • Pouvez-vous dire au tribunal, puisque votre rapport va être utilisé pour en sortir des éléments à charge, quel est votre degré d’indépendance ?

La façon d’exercer ce métier suppose une certaine dépendance du commanditaire, mais dans la façon dont s’exerce le métier, il paraît crucial de ne pas écrire un rapport qui va dans le sens du commanditaire. On n’écrit pas des rapports comme on écrit des tracts syndicaux.

Le fait d’avoir pu adhérer à une organisation syndicale lorsque j’étais enseignant n’a pas grand rapport avec ce que je fais aujourd’hui. Nos rapports contribuent à la recherche et à la sociologie du travail. Nous disposons d’agrément et d’habilitations spécifiques.

  • Est-ce que vous vous êtes entretenus avec ceux qui étaient aux commandes au moment de l’accident, c’est-à-dire M. TOURTONDE et LARDIN ? Est-ce que cela avoir impacté votre jugement ?

Non, nous nous sommes plutôt fondés sur l’organisation, la structure et les rapports du travail. On a essayé de compléter l’information qu’attendait le commanditaire, et afin d’être le plus complet possible, à partir des informations dont nous disposions, notamment sur les marches des 11 et 14 novembre. S’il y a des choses qui paraissent erronées, on aurait pu nous en faire part, mais nous n’avons jamais eu de retour des différentes directions.

AUDITION DU MAJOR WIRTZ

Le major est revenu, comme ses collègues qui ont été entendus lors de la seconde journée d’audience, sur le déroulement de l’enquête.

Interrogé par Me FAUBERT sur le fait que rien n'a été retrouvé enfin aucun plomb alors que c’est le seul moyen de s'assurer de l'intégrité des cassettes, il explique qu'il savait qu'il y avait les cassettes dans les motrices, et que dès son arrivée sur les lieux, il a eu comme priorité de sécuriser la zone.

La scène a été immédiatement préservée et la rame sécurisée, même pendant la nuit par les services de police et de gendarmerie. 

AUDITION DE M. ABDELILAH C. :

Il était chargé d’affaires à l’AEF, sa mission constait en le suivi de quelques contrats de mise à disposition de la rame d’essai, rédigé l’offre commerciale communiquée par l’ERT à SYSTRA (mesures), interlocuteur dans le cadre du contrat avec ERT, vérification que les rames aient bien été autorisée par l’EPSF à rouler en circulation d’essai.

Il était le contact privilégié entre les équipes techniques de l’AEF et ERT – ERT était une entité dédiée à la commercialisation des services de l’AEF.

Il n’avait pas l’expérience d’un travail de cette nature sur une ouverture de ligne antérieure : première fois qu’il travaillait au sein de l’AEF. C’était son premier poste dans les essais dynamiques.

Il était toujours en copie des mails ERT-SYSTRA-AEF. Suivant ainsi les échanges, il avait avoir une vision assez globale des relations entre SYSTRA et l’AEF.

Au vu du temps écoulé depuis les faits, le témoin a des difficultés à se remémorer les faits.

Il a rédigé notamment l’offre commerciale de l’AEF à SYSTRA via ERT, la consigne temporaire de montée en essai AEF, ainsi que la note de particulière de protection de la santé transmise par l’AEF à SYSTRA.

Il explique qu’il a rédigé les documents notamment à partir de ce qui avait été fait lors de la LGV Rhin-Rhône.

L’offre commerciale du 31 août 2015 comprend toutes les prestations, moyens humains et mesures dans le cadre de l’essai.

Interrogé sur le fait que le contrat ERT date du 11 septembre 2015 – soit juste avant le début des essais prévu au 28 septembre – et sur les raisons de cette signature tardive, il n’explique pas cette tardiveté.

Le tribunal lui demande si pour l’AE, il était clair qu’on allait lui retirer la direction des essais et la placer dans un rôle de sous-traitant, il répond que oui, il était clair que l’AEF n’assurerait pas la direction des essais.

Interrogé sur les relations entre l’AEF et l’EAST et leur cadre contractuel, il explique la fourniture de l’équipe de conduite fait partie des prestations fournies, au regard du client final, et que pour ce dernier, il s’agissait d’une équipe « interne » à la SNCF.  

Il explique ensuite qu’il appartenait à l’AEF de faire le lien avec l’EAST, les équipes peuvent remonter les difficultés à l’EAF, qui engagera ensuite une discussion avec l’EAST.

Pour la rédaction de la consigne d’essai temporaire, il explique avoir sollicité un certain nombre de sachants pour ce faire.

Il explique avoir rédigé ce document parce que SYSTRA, un mois avant le début des essais n’avait pas fait de consigne d’essais.  

Le tribunal lui demande pourquoi ce document, jamais validé par SYSTRA, a été retrouvé à bord du train, il soutient ne pas avoir donné la consigne de le diffuser à tous les intéressés, et ne pas avoir demandé sa diffusion.  

Le tribunal fait remarquer que c’est dommage car c’est le seul document qui évoque les deux chefs d’essai, les invités, le second conducteur, la réunion préparatoire du chef d’essai, utilisation de l’alarme instabilité.

Interrogé sur sa connaissance de la consigne TT01500, il explique qu’il n’avait pas connaissance de ce document et que ce n’était pas le rôle de son pôle.

Sur la reprogrammation des essais, il explique que de mémoire, il y a eu une réunion sur la replanification des essais en distanciel, et qu’ont participé les responsables des deux pôles électriques / dynamiques. Il n’a pas de souvenirs sur le fait de savoir si des questions de sécurité avaient pu être posées.

Sur la NPSPS, il a rédigé cette note à la demande de SYSTRA – SYSTRA avait besoin d’un certain nombre d’informations. C’est lui qui s’en est chargé alors que c’est plutôt de la responsabilité du pôle QSE, mais qu’il a pris en compte les remarques, notamment sur les gilets orange.

Il s’est adressé à M. MARADEIX (chez SYSTRA mais qui est un ancien de l’AEF) : il s’est donc adressé à son client plutôt qu’à son propre pole.

Il n’y a pas eu d’analyse de risque de la part de l’AEF le périmètre des essais, c’était à SYSTRA de réaliser une analyse de risque et de participer au groupe de travail. Cette analyse était à faire par SYSTRA.

Il explique ensuite, de manière assez surprenante, que le quasi-accident du 11 novembre n’a pas fait l’objet de remontées en interne, et qu’il l’a appris à la télé, malgré que ce soit un élément qui aurait du figurer dans le relevé d’activité journalier.

Interrogé sur les relations avec SYSTRA, il explique qu’il n’y avait pas de relations conflictuelles avec SYSTRA – j’essayais de faire mon travail. Les demandes de SYSTRA pouvaient faire l’objet de réunion, de reprogrammer les marches d’essais – on faisait des points pour discuter de ces nouveaux éléments. Parfois, on pouvait refuser des choses qui pouvaient nous être demandées : demandes de sillons, capacité à couvrir les sillons etc on demandait une reprogrammation différente de manière à concilier leurs besoins.

Questionné par Me FAUBERT sur le fait qu’il ait été amené à rédiger des documents importants sur des question sécuritaires en matière d’essai en survitesse, il explique qu’il n’a pas eu de formation et qu’il n’a pas non plus formé de demande de formation.

Sur les contre-mesures auraient pu être prises pour pallier la désactivation des systèmes de sécurité, il explique de manière pour le moins incongrue que la contre-mesure c’était l’équipe de conduite renforcée, tout en reconnaissant ne pas s’être intéressé à la formation de l’équipe de conduite, ni à l’efficacité de cette contre-mesure.

AUDIENCE DU JEUDI 14 MARS 2024 : 

L’audience de ce jour est consacrée à la présentation du rapport commandés par 12 CHSCT de la SNCF, et réalisé par de Nicolas SPIRE, sociologue du travail, de l’agence APTEIS.

La présentation débute par la présentation du rapport, les principaux thèmes abordés par le rapport étant :

  • Contrainte financière forte - c’est le seul rapport qui aborde ce sujet) ;
  • Contrainte temporelle forte – en raison d’une génèse particulièrement longue, de la pluralité des financeurs, du découpage en deux chantiers distincts et de la volonté de réduire le coût global du projet, donnant lieu à de multiples négociations pour réduire les coûts et les délais de réalisation –

La ligne devait être mise en service au 3 avril 2016 prévue depuis avril 2014 – chacune des phases était successive par rapport à l’autre.

Le rapport pointe l’organisation et des acteurs fragiles au cœur du projet, avec des collaborations incertaines : AEF sous-traitant de second rôle / EAST prestataire de AEF via ERT.

L’EPSF est demeuré un acteur extérieur du projet – mais six mois après l’accident se vante et affiche les résultats en matière de sécurité, sans évoquer l’accident (notamment car il a eu lieu sur un portion de ligne d’essai).

Le rapport évoque de la jalousie voire une certaine forme de rivalité entre ceux qui étaient partis chez SYSTRA – pas mal de ressentiment à l’égard de ceux qui sont passés chez SYSTRA. Il y a pu avoir des situations de défiance à l’encontre de SYSTRA chez SNCF, du à des écarts de posture.

  • Par exemple sur les demandes de sillon de dernière minute – SYSTRA a fini par demander ces sillons elle-même, car l’AEF ne voulait pas se décrédibiliser en sollicitant des sillons modifiés à chaque fois.

Le rapport estime que la législation applicable au chantier (loi de 1993) n’était pas applicable et adaptée aux essais ferroviaires, trop spécifiques – il y a eu une assimilation abusive à une sécurité de chantier.

Aujourd’hui, les risques ferroviaires sont mis à part dans la gestion de la sécurité.

Cette conception de la sécurité ignore le fond des activités et ne repose que sur le respect des règles et des référentiels de chaque domaine – différence de contrôle très strict entre les deux domaines (RFN et SYSTRA).

Le rapport est le seul à mentionner le contournement et l’ignorance des institutions représentatives du personnel, qui n’ont pas du tout été informés des activités d’essai.

Par exemple, lorsque l’un des conducteurs a refusé de conduire le 14 novembre, le CHSCT aurait du en être informé.

Les délais et la pression sur ce projet s’expliquent également par l’inscription difficile des essais dans les circulations commerciales – en raison des modifications successives de planning.

Les modifications successives du planning d’essai ont eu lieu en raison d’un retard important au mois d’octobre (invalidée pour cause de vitesse insuffisante, du au tunnel de Saverne et aux changements de Vmax), sillons non disponibles), volonté de rattraper le retard et devancer les échéances du planning), opportunité d’organiser une marche en long de jour.

La planification initiale des marches d’essais prévoyait des marche séparées (marche de relèvement de vitesse sur les raccordements au lieu de la survitesse)

Le rapport estime que cette réorganisation était accidentogène, en assemblant des marches en survitesse et différents essais.

Cette réorganisation a abouti entre autres à la création d’une séquence de freinage dangereuse pour l’équipe de conduite. Cette réorganisation par mail, à distance, sans rencontres, et sans que l’EAST soit impliquée dans ces changements.

Cette réorganisation tardive dans l’urgence a mis une pression sur l’AEF et les sous-traitants.

Concernant la formation insuffisante des conducteurs en essais, le rapport relève :

    • Que les circulations en essai sont une activité périphérique par rapport au cœur d’activité de l’AEF ;
    • Que la formation ignore totalement l’activité des essais ;
    • Que la formation semble sous-estimer les risques (pas de formation au shuntage des dispositifs de sécurité)

M. SPIRE relève notamment que cette organisation a été subie par les équipes de sous traitance :

  • La dernière campagne des essais date de 2011 – il n’y a pas eu de campagne dans cette période ;
  • Il n’y avait pas eu de circulation en survitesse lors de la phase 1.

  • Le rythme imposant et imposait une grosse amplitude horaires aux équipes ;
  • Le retrait du conducteur après la marche du 11 novembre n’a pas été remonté en interne, ni à SYSTRA
  • Les informations sont systématiquement reçues tardivement, et notamment les FVPT communiquée au dernier moment ;
  • Le rythme n’impose que qques minutes entre chaque marche, pas suffisant pour les calculs de Pk de freinage.

En conclusion, le rapport pointe les éléments suivants :

  • L’accident est une catastrophe de la sous-traitance – le choix de SYSTRA était plus politique économique qu’opérationnel ;
  • SYSTRA n’avait pas d’expérience ni de compétences pour tenir ce rôle contrairement à l’AEF ;
  • Le projet a été marqué par de très forte contrainte de temps ;
  • Cette pression a été renforcée par l’externalité des acteurs, rendant impossible la remontée des difficultés ;
  • Ces contraintes ont forcément nuit à la qualité du travail et des collaborations ;
  • Dans les organisations à haute fiabilité, comme la SNCF, on commence normalement toujours réfléchir aux conditions de modification du planning ;
  • Les risques opérationnels ont été subis par les personnels
  • Le contournement et ignorance systématique des personnels et de leurs instances ;
  • La relégation de l’EAST au second rang des sous-traitants ;
  • L’imposition douteuse par SYSTRA du pilote traction, sans compétence ;
  • Le choix non justifié de la survitesse.

QUESTIONS DU TRIBUNAL :

L’AEF, sur les précédentes campagnes, était intégrateur/organisateur des essais – présence d’INEXIA sur la phase 1 ?

INEXIA était un bureau d’étude qui réalisait régulièrement des analyses – ne jouait pas un rôle comparable avec ce qu’était devenue SYSTRA au moment de la phase 2.

Cette mise à l’écart de l’AEF n’est pas liée aux modifications dues à la réforme de 2014 ? C’est un vrai choix de la MOA indépendamment du juridique, de confier la MOE à SYSTRA ?

C’est un choix politique pour positionner SYSTRA et que RFF voulait faire preuve de « concurrence » dans ce marché fermé. L’objectif était de présenter SYSTRA comme un intégrateur à l’international pour qu’elle puisse acquérir de nouveaux projets

On voit dans le dossier que l’AEF a été informé en temps réel des décisions prises par SYSTRA (via le chargé d’affaire) est ce que l’AEF avait la possibilité d’influer sur des décisions déjà prises par SYSTRA ?

Il existait un rapport de force entre SYSTRA et l’AEF – l’AEF se sent dépossédés à de cette fonction d’organisation, on ne sait pas si le chef d’essai AEF a pu se trouver en position difficile suite à un manque d’information relativement aux réorganisations / modifications du planning – ils ne pouvant n’en être informés, pas décisionnaires.

Entre le chef d’essai SYSTRA et le chef d’essai AEF bcp de choses pouvaient se jouer – retour sur cette relation précise ?

Sur la collaboration des chefs d’essais, tout le monde s’entendait bien, y’avait pas de tensions à cet étage-là.

Dans le contrat SYSTRA-ERT, c’est l’AEF qui a l’obligation de fournir des équipes de conduites – la conduite n’est donc pas un sujet pour SYSTRA, car cela faisait partie des missions de l’EAST ?

En termes d’organisation, l’intégrateur devait donner les informations nécessaires à l’équipe de conduite – l’AEF aurait peut-être dû faire plus l’interface avec SYSTRA et l’EAST mais SYSTRA savait que l’AEF n’avait pas d’équipe de conduite. SYSTRA aurait dû demander à l’AEF de transmettre les documents à l’EAST.

Pourquoi SYSTRA n’a pas retenu les paliers prévus par l’AEF – ce n’est pas apparu de manière sûre et certaine dans l’enquête de justice que le palier avait été demandé à l’équipe au dernier moment ?

Plusieurs de nos interlocuteurs ont invoqué ce palier à 300km/h – la réponse concordante c’est qu’on a demandé à l’équipe de maintenir ce palier le plus longtemps possible.

On a une grosse déperdition au moment du passage de la MOE, puisque SYSTRA se retrouve sans référentiels ?

Alors oui, mais on n’écrit pas tout dans les référentiels – tout ressort des règles de prudence intégrées dans la conduite de manière intrinsèque. Il y a une règle de prudence acquise en matière d’essai.

Sur la survitesse – au moment de la campagne, pas d’autres référentiels, imposée par les documents contractuels, est-ce que Systra aurait pu proposer chose d’autre au maître d’ouvrage ?

Rien n’interdisait de réfléchir. C’est d’abord le maitre d’ouvrage qui aurait du questionner l’utilité de la pertinence de la survitesse, mais également SYSTRA.

Le CSPS considère que le domaine d’essai n’était pas de sa compétence ? Position logique ? Vous considérez que ce n’est pas du génie civil au sens de la loi de 1993.

On a assimilé la sécurité ferroviaire à la sécurité de chantier « normale », alors qu’il existe des aspects particuliers et spécifiques, que les CSPS classiques n’ont pas forcément les compétences et la formation pour.

Il a pu se retrouver en difficulté à identifier les risques. Aucun PPSP n’évoquait ce risque, d’une certaine façon, il n’y pouvait pas grand-chose.

Sur d’autres chantiers, y-a-t-il eu un doublon, avec un CSPS spécialisé ?

Oui, de manière très postérieure à l’accident.

Si CSPS en doublon, qu’est ce qui se serait passé ? On aurait pu avoir une meilleure identification des risques ?

Oui, car la coactivité très complexes et très réelles, et contrairement à l’esprit du droit du travail, il n’y a pas eu de coordination des différents acteurs.

Est-ce que le fait que l’EAST ne soit pas un établissement, cela a pu jouer sur le fait qu’elle n’est pas été intégrée dans le projet ?

Sans doute, ce statut a joué, mais je ne me suis pas posé la question.

Est-ce qu’il n’y avait pas une forme de déni sur les capacités de l’équipe de conduite ? Ils ont essayé de ne pas montrer qu’ils ne savaient pas faire ?

C’est compliqué de caractériser l’état d’esprit ou l’appréciation que les conducteurs de l’EAST se porte à lui-même.

D’un point de vue sociologique, le salarié ne se plaint que rarement de ne pas savoir faire une tâche ou de son manque de formation. Ils considèrent que si leur patron leur demande de le faire, c’est qu’ils sont capables de faire – ont pu se sentir flattés d’avoir cette nouvelle tâche.

Ils auraient pu le demander mais les salariés ne fonctionnent pas comme ça.

Les deux conducteurs (un a commencé les essais la semaine avant l’accident, l’autre début octobre mais revenait de deux semaines de pause), pourquoi l’EAST n’a pas assuré une continuité des équipes dans les essais ?

La spécificité de la conduite d’un train d’essai n’est pas considérée comme une activité spécifique exigeant une formation / analyse de risque particulière.

Le pilote-traction est une nouveauté – qu’est ce qui était utilisé sur les campagnes précédentes comme document etc ?

Il y avait des pilotes tractions de l’AEF pour parer le fait que l’équipe de conduite pouvait se trouver en difficulté sur des tronçons sur lesquels ils n’avaient pas circulé – on peut concevoir le rôle du pilote traction dans cette configuration.

La particularité c’est qu’il soit extérieur à la SNCF.

Le fait qu’il soit de SYSTRA a pu influencer son positionnement et notamment le fait d’avoir pris part au briefing ?

Il existe dans le dossier un décalage entre son manque de connaissance de la ligne et sa fonction – pas de tensions entre les besoins de SYSTRA (valider les paliers) et l’équipe (conduire en sécurité).

Pour moi, personne ne se posait la question de la détermination des PK de freinage. On s’est posé la question de savoir si le pilote traction n’était pas une manière pour SYSTRA d’être en cabine – puisqu’il ne servait pas à grand-chose.

Est-ce qu’il y avait unité sur le fait de réussir ce challenge, ou est-ce que certains auraient pu se complaire dans l’échec des essais ?

On a eu des gens qui disent, même après l’accident, « ils se sont bien plantés » par des gens qui auraient dû collaborer les questions ont pu ne pas être faciles. Certains ont dit répondre aux questions de SYSTRA mais ne pas chercher à en savoir plus. L’idée c’est qu’ils faisaient le strict minimum pour SYSTRA.

Est-ce qu’il y a eu des réunions de chantiers / des réunions entre les intervenants ?

Les briefings avant la marche mais ce n’était pas suffisant – pas d’organisation centralisée, pas d’assemblée générale du projet etc.

A qui revenait la charge de l’analyse des risques ?

Du point de vue de ma casquette, les risques doivent être évalués à tous les niveaux – coexistent une forme d’orgueil, une forme de confiance d’omnipuissance.  

Ce risque n’a pas été pensé.

M. Pepy a dit : « la sécurité c’est l’obsession des cheminots » - qu’en pensez-vous ?

Cette question de l’obsession n’était pas la même pour tout le monde puisque personne ne se pose la question de savoir si ce train va dérailler. C’est une obsession variable.

QUESTION DE SUD RAIL

Méthodologie « notre première ressource c’est la parole des agents » - après 120 auditions, vous maintenez ce postulat ?

Oui assurément.

Est-ce qu’on peut résumer cette organisation comme accidentogène ?

Ça serait sans doute trop fermé de répondre dans ce sens – mais sur certains aspects organisationnels oui.

Mettre en avant SYSTRA, c’est un choix politique – il fallait faire une carte de visite à SYSTRA ?

On pourrait le dire comme ça – raison commerciale / économique, et non pas de raison technique puisque SYSTRA est incompétent.

Les « barons du rail » (ie les conducteurs), quelle était leur capacité de résistance aux injonctions qu’on leur donnait ?

Elles étaient faibles à priori, pas de résistances particulières. Le fait d’avoir ignoré les IRP n’est pas légal.

 Sur le mail de Mme LEMAIRE du 28 mai 2015 (D1523/23) – Trame NSPSP – pour ne pas retomber dans les IRP – il y a-t-il une volonté de contourner le dispositif légal ?

Oui, cela ressort clairement, il y a une volonté affichée de s’affranchir des instances représentatives.

Sur les contraintes temporelles – mise en service commerciale prévue pour le 3 avril 2016, incidence ? Possible de décaler ?

Oui cela devrait être possible, mais l’idée même de dépasser la date n’est pas concevable pour la SNCF.  Sur la reprogrammation, SNCF Réseau a été présent sur cette question.

Selon vos informations, le pilote traction n’avait jamais fait le parcours qui nous intéresse ?

Non, seulement le parcours avec sa voiture.

 

AUDIENCE DU MARDI 12 MARS 2024 : 

L’audience st consacrée aux témoignages et auditions de M. RADENAC, qui a réalisé l’audit de sécurité de la SNCF, de M. CEBULSKI (EPSF) et de M. HAVET (expert signalisation).

  1. Audition de M. Thierry R. – Audit de sécurité SNCF

M. Thierry R. a réalisé l’audit de sécurité de la SNCF juste après l’accident. Lui et son équipe ont très rapidement évacué les causes liées à la voie, au matériel roulant, à la maintenance, aucun élément malveillant n’a été identifié à ce moment.

Il n’y a pas non plus de traces d’enrayage, les essieux étaient intacts.

Ils ont remarqué l’absence de filigrane en plombs sur l’une des cassettes ATESS – le plomb est normalement là pour protéger les « boîtes noires » et garantir la fiabilité des données.

Il a remarqué certaines incohérences relevées dans les témoignages : mais c’est un phénomène assez commun lors de catastrophes. Par exemple, certains parlent de 6 personnes en cabine, d’autres de 7 personnes.

Ils ont travaillé selon quatre angles : ingénierie & infrastructure, maintenance matériel roulant, l’exploitation, et la conduite.

Il fait remarquer que le service d’audit ne s’auto-saisit pas, il est saisi à la demande de SNCF Réseau ou de SNCF Mobilités.

Interrogé sur le fait que le rapport a été rendu seulement cinq jours après l’accident, il explique qu’il n’avait pas de raison de retenir l’information.

Sur question du tribunal, il précise que le rapport a été donné à relecture à certains dirigeants pour avoir un retour sur la compréhension de ces derniers et qu’il a été communiqué à la direction avant qu’il ne soit rendu.

Lors de la marche de l’accident, le conducteur a demandé à partir en avance, car tout était prêt avant l’heure prévue.

Maître CHEMLA : C’est quoi l’enrayage et quelle conséquence peut-il avoir?

L’enrayage est le blocage des roues du TGV lors de la phase de freinage. Quand le freinage est trop brusque, cela chauffe trop, le bordage de la roue est usé par le frottement sur les rails.

Il n’y avait pas de traces d’enrayage sur les roues.

Maître CHEMLA : Vous avez écrit : « le CTT a pu observer l’efficacité du freinage pneumatique et rhéostatique » ? C’est le CTT qui vous l’a dit ?

Oui, c’est lui qui nous l’a dit. Ce n’est pas une interprétation de notre part. Le sujet n’a pas été abordé avec le conducteur.

Maître CHEMLA : Le pilote traction vous a-t-il dit quelle était sa mission ?

Non pas en tant que tel.

Maître VAN GEIT : Est-ce que les missions décrites dans le rapport sont-elles celles pratiquées par la SNCF à l’époque ?

Oui c’est assez homogène.

Maître VAN GEIT : Qui décide des heures de départ dans le train ?

C’est le chef d’essai.

Maître MARSIGNY : Est-ce que le manque de formation est ressorti lors des auditions que vous avez faites ?

Non, pas du tout.

Maître MARSIGNY : Est-ce que vous vous êtes interrogés sur les stratégies de freinage ?

Non, pas à ce stade de l’enquête.

  1. Audition de Laurent CEBULSKI (EPSF) :

L’EPSF est l’établissement public chargé de la sécurité ferroviaire : c’est lui qui délivre les autorisations d’essais et de mise en circulation.

Avant la réforme de 2019, il existait un seul paragraphe sur la question des essais, issu de la directive européenne de 2004, transposée par le décret 2006-1279 (avec un seul paragraphe sur les circulations exceptionnelles – article 10.2).

Sur la base de l’article 10, l’EPSF recevait une proposition de SNCF Réseau et nous réalisions une espèce de complétude des différentes pièces sans remettre en cause les analyses des experts.

Tout ce qui n’est pas dérogatoire est réputé conforme.

M. CEBULSKI explique que la pratique s’est beaucoup construite sur le retour d’expérience issue de l’accident.

Le BEATT a adressé une recommandation de travailler avec la SNCF pour remédier à cela.

En 2019, il y a refonte de la directive européenne, avec arrêté créant les circulations exceptionnelles (quatrième paquet ferroviaire).

L’arrêté du 23 mars 2021, pris en application de la directive, est relatif aux autorisations temporaires de circulation ferroviaire aux fins d’essais définit le régime de délivrance des autorisations temporaires de circulation d’un véhicule à des fins d’essais sur le réseau du système ferroviaire français et des autorisations de catégories d’essai.

La mission de l’EPSF c’est à la fois la sécurité des trains d’essais, et également la sécurité des trains commerciaux par rapport aux circulations d’essais.

Il n’y a pas de cadre précis pour la sécurité des essais hors RFN – il n’y a pas d’établissement tiers qui vérifie.

Tant que l’EPSF ne connaît pas une ligne, il ne peut pas l’autoriser.

Avant 2015, près de 50 autorisations avaient été accordées sans aucune autre remontée.

Le tribunal pose ces questions à M. CEBULSKI.

Sur la portion RFN, c’est l’AEF qui a soumis les autorisations – comment expliquer que les documents fournis font référence à la totalité du parcours et donc à des portions hors RFN ?

  • C’est un choix de l’AEF de partir du principe qu’ils faisaient le package complet – nous avons regardé les avis d’experts sur la portion RFN.

C’est le fameux référentiel (OP518) qui décrit la procédure de demande de circulation en essais – on sait que ce référentiel s’applique aux essais de matériel roulant – il y avait déjà eu des demandes d’ACE sur des portions de lignes nouvelles ?

Des autorisations uniquement sur des voies nouvelles non raccordées au RFN, non on ne peut pas. L’EPSF est compétent uniquement s’il y a une partie de RFN.

Tout reposait sur l’humain et la capacité du conducteur à maintenir la vitesse – le système technique n’était plus une barrière de sécurité. L’équipe d’essais était constituée par des barrières censées se substituer à cette barrière technique.

A l’époque, on l’a estimé suffisante, puisqu’il n’y avait jamais eu d’incident particulier. Les entreprises réalisant les essais ont un devoir d’alerte de faire remonter les sujets de sécurité.

A l’époque, y avait-il mention du logiciel de surveillance de la vitesse dans le dossier de l’AEF ?

Non, pas de mention de l’utilisation de ce logiciel.

Dans les documents fournis par l’AEF, il y a des tableaux qui prévoient des vitesses sur des portions du RFN : donc l’ACE porte un peu sur la portion de décélération avant le raccordement ? A-t-elle une valeur semi-obligatoire ?

L’EPSF n’a pas vocation à remettre en cause les avis d’experts. Dans l’organisation de l’essai, la ligne était considérée dans son ensemble pour la bonne réalisation de l’essai.

Quand l’avis d’expert arrive sur le bureau de l’instructeur, si rien ne déroge à la pratique habituelle et que c’est conforme à l’OP518, nous n’avons pas vocation à regarde tout cela.

On exerce uniquement un contrôle documentaire, un contrôle de la conformité des avis.

  • Sur l’obtention de l’AMEC (Autorisation de mise en circulation) :

Le demandeur doit démontrer la sécurité de la ligne, la première étape c’est la conformité à la STI Infrastructures.

Il n’y a pas d’obligation d’homologuer la ligne à la vitesse de signalisation +10%, c’est juste une pratique courante qui reprise dans les référentiels SNCF.

La circulation à V+10% n’est pas une obligation pour le demandeur, il peut user de tout moyen pour assurer la sécurité des essais. Mais en 2015, il n’existait pas de logiciel simulation suffisamment puissante.

La survitesse remonte au Guide UIC, avec un coefficient de sécurité pour s’assurer de la sécurité de la ligne et de son comportement. Le choix de ce critère était logique.

Toute la ligne devait-elle être parcouru sur tous les tronçons à V+10% ?

Je ne sais pas répondre.

Est-ce que l’EPSF vérifiait que la vitesse +10 était atteinte sur la totalité du parcours ?

Non, on ne vérifiait pas ce point.  

Est-ce que vos services étaient accessibles pour qu’il puisse poser ses questions sur les valeurs à atteindre ?

Ce n’était pas forcément habituel que le demandeur demande à l’EPSF des indications sur les choix de vitesse. Le choix de vitesse n’est pas du ressort de l’EPSF.

Sur la base du programme initial, il y aurait pu avoir une validation de la ligne sans validation de ce tronçon en survitesse (= puisque ne sera jamais circulé à cette vitesse) ?

Il est difficile de donner une réponse claire.

L’EPSF était considéré comme le gendarme du rail : il a un rôle qui a pu être sur-interprété par les demandeurs – cette perception évolue. Il y avait une sorte de crainte en raison de l’externalisation des autorisations.  Certains acteurs ont pu être amenés à en faire « trop » pour s’assurer de la validation.

La ligne d’essai n’est pas sous l’autorité de l’EPSF : sur le RFN, l’EPSF retrouve sa plénitude de juridiction – vous a -t-on communiqué les paliers de vitesse relatifs à l’arrivée sur le RFN ?

Les paliers nous ont été indiqué dans l’avis du CIM joint à l’ACE.

Quelle est la vitesse de référence ? Quelle est la doctrine de l’EPSF sur cette question ?

La vitesse est un choix de démonstration de sécurité, ce n’est pas un élément inquiétant. Sur le LGVEST, il y a eu le record du monde de vitesse.

La ligne est faite pour des vitesses supérieures.

Selon le principe du GAME : quel contrôle est fait pour les systèmes de remplacement ?

Le contrôle de vitesse n’était pas prévu en tant que tel comme système de remplacement (ils en ont eu connaissance après). La sécurité repose uniquement sur le strict respect des consignes.

On ne fait pas de contrôle pendant les essais pour éviter de déconcentrer les équipes – on peut aussi être générateur de perturbations.

Chaque année, stratégie de contrôle après retour d’expérience – on a privilégié beaucoup les sujets les plus prégnants et aucun signal ne laissait à penser qu’il faille voir un essai plutôt qu’un autre.

C’est un contrôle de conformité apparente – on ne peut pas mettre un agent derrière chaque train. Chacun est responsable de sa sécurité sur le réseau. N

On fait confiance aux organisateurs des essais, qui s’engagent à respecter les règles et à gérer leurs compétences et à gérer la maintenance du matériel.

Maître CHEMLA : L’autorisation initiale ne portait que sur le RFN mais également sur le nouveau réseau qui était à créer ? Pour la partie de l’ACE qui parle du réseau futur, vous ne faites pas d’instruction ?

Non, car l’ACE établit un process qui va permettre de nourrir le dossier d’AMEC en assurant la conformité de la voie.

Auriez-vous donner l’ACE sans cette prise en compte de la ligne nouvelle ?

Les essais sont le choix d’un demandeur pour apporter et obtenir une preuve technique pour la demande d’AMEC.

Ce sont des processus décorrélés – il peut y avoir une demande de ligne avant le matériel roulant

On nous demande une autorisation d’essai mais pas forcément ensuite l’AMEC.

L’EPSF peut ne pas octroyer l’AMEC si ce qui a été fait ne correspond pas à ce qui avait été validé au titre de l’ACE.

Pas d’avis d’expert sur le domaine d’essai – on ne les regarde pas. Ce qui veut dire que tout ce qui porte hors RFN n’a aucune portée pour l’EPSF.

Pour l’AMEC du nouveau réseau, vous ne vérifiez pas la circulation telle ou à telle vitesse, mais vous valider des documents à la suite des essais, qui confirment la sécurité de la voie ?

L’organisateur fait les essais, construit le dossier de sécurité, fait sa démonstration et puis transmet le dossier pour instruction à l’EPSF, la réglementation quel est l’avis de l’expert.

En résumé :

  • Hors RFN, aucun contrôle à priori sur la méthode de validation choisie.

  • Cette méthode vous ne l’auriez questionné que lors du dépôt du dossier préliminaire de l’AMEC.

  • CERTIFER valide les résultats mais pas la méthodologie.

Pour la partie hors réseau, à quel moment disposez-vous de la méthodologie de suivi des essais ?

Au moment de l’accident, la ligne avait été construite et nous avions la 1ère partie de l’AMEC (pour la LGVEE1).

Une fois que la construction est finie, l’EPSF a le dossier de sécurité de l’infrastructure qui devra été autorisé.

Qu’est ce qui aurait provoqué l’absence d’autorisation de la partie non RFN de la nouvelle ligne ?

Des non-conformités par rapport à des normes techniques, tout ce qui est décrit dans les règles techniques.

En termes de vitesse de test, qu’est ce qui aurait fait échouer cette autorisation ?

S’il n’y avait pas eu d’essais de vitesse ou de survitesse, la preuve de la conformité au STI aurait pu être faite par n’importe quel moyen.

Mais finalement, l’EPSF ne se préoccupe pas du moyen de preuve mais du résultat. Le résultat n’imposait pas la survitesse – ce n’était pas nécessaire.

Il n’y avait pas d’obligations de valider en survitesse en long ?

Non, c’est un choix du demandeur.

Me VAN GEIT : Sur la présence d’invités, est-ce autorisé avant l’AMEC ?

C’était prévu dans certains textes applicables sur le RFN – maintenant c’est strictement interdit.

Le nouveau guide reprend largement le retour d’expérience après l’accident.

Toute la chaîne règlementaire a été modifiée suite à l’accident, ce qui n’est pas anodin.

Ces failles humaines en l’absence de boucle de rattrapage – il manquait une boucle de rattrapage technique.

Il y a également plusieurs fois où c’est l’humain qui a évité l’accident mieux que la technique.

  • Audition M. HAVET (Expert signalisation) :

La division de M. HAVET élabore les règles permettant d’élaborer les plans de signalisation.

Le schéma des installations ferroviaires est un schéma établi en début de projet mais dans lesquels il n’y a pas forcément de prescription trop précise. C’est une donnée d’entrée permettant d’intégrer les plans techniques et le schéma de signalisation.

Ces schémas peuvent varier car élaboré au début du projet.

En haut, il y a une ligne de vitesse en fonction des PK, en rapport avec la voie. Ces vitesses correspondent à la géométrie de la voie – c’est ce que peut supporter la voie en termes de vitesse. Ce document sert à établir la signalisation de la ligne. (D603)

  • Le schéma de signalisation est un schéma qui a vocation à durer dans le temps (D76) – c’est lui qui devient la référence.

Le Tribunal : Dans ces encadrés, on voit des encadrés avec des valeurs différentes : sur la voie 2 en sens impair, quelles sont les vitesses de signalisation en matière commerciale ?

  • C’est la vitesse maximale à laquelle le train commercial peut rouler : à partir du PK 400.880 on roulera maximum à 170km/h, jusqu’au PK de transition de vitesse pour la vitesse de 160km/h.
  • Il y a une mention de 300 (£) : elles correspondent aux vitesses du schéma des installations ferroviaires – la structure géométrique permet une vitesse de 300km/h. La contrainte à 170 peut sauter et on sait que l’on pourra rouler à 300.
  • La vitesse d’exploitation c’est 170km/h.

Il y a beaucoup de professionnels ayant été étonnés par la mention de cette (£) : pour quelle raison c’était exceptionnel d’avoir ces mentions ? exceptionnel ?

Ce schéma de signalisation ne comporte aucune particularité, A cette époque, on a appliqué les règles en vigueur – c’était habituel que cela figure sur un plan.

Ce sont des mentions qui doivent être sur le schéma de signalisation.

Ces valeurs-là sont celles de la TVM ? Si on enlève le DBC, quelle vitesse aura-t-on ?

La vitesse pourra être de 300 km/h. Ce sont des valeurs maximales pouvant être transmises par la TVM

Mais les séquences de ralentissement ne figurent pas sur le schéma de signalisation.

Quand SYSTRA s’interroge sur la vitesse d’exploitation, est ce que ces interrogations sont légitimes ? Est-ce qu’on avait raison de se dire qu’il fallait anticiper les éventuels changements ?

 Non, car dans tous les cas on gardera la portion de ralentissement car il y aura après le passage à 160km/h.

Est-ce que la signalisation doit prendre en compte des besoins de décélération ou pas du tout ?

Sur le schéma de signalisation non, mais il doit être lu en parallèle avec un certain nombre de pièces. L’organisateur des essais a déjà tout à ce moment-là.

Beaucoup d’interrogations sur la portée de ces mentions : votre service a-t-il été consulté pour comprendre les mentions de ce schéma ?

Il n’a pas de souvenirs, mais il y a forcément des échanges entre les intervenants et les destinataires.

Quel est l’intérêt du 300km/h ?

Aucun, cela demanderait des changements d’infrastructures conséquents en aval. Si on veut tester la ligne, il faut s’en tenir à 170.

En exploitation commerciale, on annonce la vitesse pour savoir à quelle vitesse on doit se trouver en amont.

Maître CHEMLA : Est-ce que vous pouviez être interrogés par SYSTRA ?

Oui.

Maître CHEMLA : Est-ce que pour un ingénieur ferroviaire normal, ces documents sont compréhensibles ? Complexité particulière ?

Ce sont des documents métiers, le schéma de signalisation est un document trans-métiers – c’est un document de base, normal, pour tous les métiers du ferroviaire.

 

AUDIENCE DU LUNDI 11 MARS 2024 

Questions de M. Le Procureur aux experts :

  1. Sur le logiciel et son utilisation :

  • Est-ce que ce logiciel permet d’avoir une courbe de vitesse du train en fonction du trajet ? (Slide p.122) ?
    • Oui, lorsque l’on est branché au système de mesure du train, une courbe apparait immédiatement, il faut seulement quelques minutes pour le paramétrer.

  1. Sur la vitesse du train & le freinage

  • Combien de temps met-on pour passer de 360km/h à 0 ? Il existe une différence entre le calcul de M. FRITSCH et celui des experts (tableau D1252/62) ?
    • Le calcul des experts prend le temps de freinage (3 secondes), soit 300 mètres de plus.

  • En service commercial, et sans prendre en compte le DBC, quand le train doit-il freiner lorsqu’il il circule à 320km/h à 160km/h au PK 403.809 ?
    • Il faut environ 3km486m en freinage maximum, et x2 en service normal, soit 7km.

  • Donc on comprend qu’aucun train commercial ne roulera jamais à 300Km/h au PK 400.880 ?
    • Non, jamais. Sur la vitesse à valider, on ne s’est jamais posé la question de savoir si le train devrait rouler au-dessus de 160km/h à partir du PK403.809, parce qu’il ne sera jamais amené à rouler à une vitesse supérieure, indépendamment du DBC.

  1. Sur le constat d’huissier fourni par Me MARSIGNY peut-on considérer que l’appel commence au PK398.550 et termine au PK399.720 ?
    • Oui, le début de l’appel peut se situer au PK 398.450 et la fin au 399.700.

  1. Sur la géométrie de la voie :

  • Le raccordement, est-ce une courbe classique ou une courbe particulière ?
    • Des courbes d’environ 1km de rayon on en retrouve sur le réseau conventionnel, c’est assez classique.
  • Sur le fait que M. BAYLE n’a pas vu que le freinage n’était pas maintenu par le conducteur, pensez-vous que c’était son rôle (en qualité de pilote traction) ?

    • Il y a au moins une autre personne qui aurait dû voir.

Questions de Me VAN GEIT (avocat de Francis L.) :

  1. Sur la responsabilité de SYSTRA quant à la sécurité des essais

  • Sur le macro-planning établi par Mme LEMAIRE (D895/1), il est mentionné que les paliers de montée en vitesse engagent la responsabilité de celui qui y procède, est-ce un élément contractuel ?
    • Ce document annexé au contrat avec SYSTRA donc c’est un élément contractuel.

  • Sur la fiche de poste du chef d’essai dans la PACE : au cours des essais, c’est au chef d’essai SYSTRA de considérer et de constituer une boucle de rattrapage ?
    • Oui le chef d’essai est le responsable ultime de la sécurité du train.

  • SYSTRA prétend être indépendant de la sécurité de la conduite, mais on vient de démontrer le contraire avec le rôle du chef d’essai ?
    • SYSTRA a sous-traité la conduite à l’équipe de conduite – mais elle ne pouvait pas se déresponsabiliser de la sécurité.

  1. Sur la formation et la charge de travail des équipes SYSTRA

  • Sur le plan de veille chez SYSTRA : est-ce qu’il y a eu un contrôle de niveau 2 de la formation de M. MARTIAL ? Il n’y a pas de formation sans contrôle ?
    • Nous avons trouvé la liste des formations mais pas de contrôle, contrairement à ce qui se faisait avec l’EAST. On ne les a pas trouvés en tout cas.

  • Que pensez de la charge de travail de Mme LEMAIRE ? Qui n’a pas été remplacée ?
    • Elle n’a pas été remplacée mais elle avait un adjoint à ce moment-là.

  • Les facteurs humains : la fatigue a-t-elle pu jouer un rôle ?
    • Il y a des gens qui ont mal dormi, prise de poste très tôt, on a regardé combien de temps les gens étaient actifs au moment de l’accident – ils avaient à peu près 8 heures de travail derrière eux.
    • La limite règlementaire est de 9 heures. Ils pouvaient ressentir de la fatigue.

  • Sur les amplitudes horaires (mails envoyés très tard etc) :
    • On a tendance à abuser dans cette période – personne ne contrôle cette fatigue et cette amplitude.

  1. Sur le logiciel de surveillance de la vitesse : 

  • Le logiciel a été développé par le directeur après un évènement « un peu similaire » à l’accident d’Eckwersheim ?
    • Pas entendu parler d’un incident (voir témoignage CHAVANCE).

  • Ce logiciel a-t-il été authentifié ?
    • Non pas à notre connaissance.

  • Sur l’installation du logiciel : est-ce qu’il connait des bugs ? avez-vous conclu à la fiabilité du logiciel ?
    • On n’a pas eu de problème, et nous avons testé la version (on ne sait pas) On ne sait pas quelle version était installée sur l’ordinateur, puisque pas retrouvé.
  • Si on clique sur « continuer » alors que la distance de freinage est insuffisante que se passe-t-il ?
    • On ne sait pas car le système n’est pas relié au train au moment des test des experts.
  • Qui surveillait le logiciel ?
    • Si le logiciel devient « rouge » alors on le voit, c’est visible (c’est un bandeau rouge)
  • Sur l’alarme instabilité : est-elle certifiée ?
    • Non, le problème c’est qu’en plus on va mettre un intermédiaire humain qui va devoir réagir à l’alarme – le conducteur ne connaissait pas le bruit de l’alarme.
    • On aurait pu doubler d’une alarme visuelle même si pas de garantie.
  1. Sur le GAME et son application pratique :
  • Le guide UIC détaille les responsabilités de l’exploitant ferroviaire / et sur le retour d’expérience par l’exploitant ? Qu’est-ce qu’aurait du faire SYSTRA lors des essais ?
    • Il aurait fallu un debriefing précis et circonstancié de la marche du 11 novembre et prendre des mesures correctives => cela repose sur SYSTRA.

  1. Sur le DBC (détecteur de boite chaude) :
  • On peut trouver en ligne une carte avec les DBC précis – ces détecteurs ne sont-ils pas des mesures de protection des points sensibles, sans lien avec le domaine ?
    • Les détecteurs sont mis tous les 40km, cela permet de vérifier que la boite ne chauffe pas trop et d’éviter la surchauffe et le déraillement.

  • Savez-vous s’ils fonctionnaient le jour de l’accident ?
    • Il ne détecte que la température des boites d’essieu. S’il avait détecté une anomalie, en survitesse, il n’aurait pas eu le temps de s’arrêter à temps. Les experts ont montré vendredi l’endroit auquel le train se serait arrêté.
  1. Le rôle des paliers de vitesse sur l’apprentissage de l’équipe de conduite :
  • Les paliers de vitesse permettent-ils l’apprentissage de l’équipe de conduite ? les équipes changent-elle ?
    • Il est préférable que la même équipe réalisent les paliers, afin qu’elles puissent se former au fur et à mesures.

  • Le chef d’essai SYSTRA a expliqué la difficulté rencontrée pour la validation du palier à 330 km/h (D1326/49) – il dit que « c’est dur à expliquer 330 » ?
    • Le 330 ce n’était pas la peine de le faire. Ce palier ne s’explique que par la mauvaise interprétation de Mme Cécile L.  Il n’avait aucun intérêt.

  1. Sur la concentration des équipes en cabine

  • Sur l’appel du chef d’essai au CTT : en quoi cela a pu démobiliser l’équipe de conduite ? Est-il normal d’évoquer cet appel ?
    • Dans la phase de conduite et de ralentissements, il ne faut pas être dérangé. Normalement, personne ne parle.

  • Les ingénieurs d’essai qui devaient vérifier les mesures etc, étaient-ils concentrés ?
    • A priori, ils se sont reposés sur l’équipe de conduite.

  • M. LEROUGE, vous avez dépeint les conducteurs de manière un peu caricaturale (c’est l’idée que l’équipe de conduite se sentait toute puissante)?
    • C’est plutôt que le conducteur n’admettra pas qu’il a tort ou qu’il a commis une erreur.
    • Les conducteurs obéissent aux signaux.

  • Vous jetez un doute sur la fiabilité de l’équipe de conduite ?
    • Il y a à bord des trains des système pour vérifier que le conducteur obéit aux signaux : si jamais un conducteur a une défaillance ou n’obéit pas à un signal, on va automatiquement arrêter le train, ce qui veut dire que le conducteur n’est pas infaillible.

Questions Me SARDA (Avocat de Denis T.) :

  1. Définition et rôle du conducteur :

  • Quel est le rôle du conducteur ?
    • Le conducteur est chargé d’exécuter les ordres du CTT, il n’est pas censé établir les points de freinage.
    • Il a accès au régulateur de freins, pantographe, disjoncteur : d’après les documents d’organisation, c’est le deuxième conducteur qui lui donne les ordres concernant les opérations à réaliser – le conducteur n’est qu’un exécutant. Le conducteur n’a aps forcément le temps de bien voir les indications données/vues par le second conducteur.

  • Quelle est la variation de vitesse lui est autorisée par les normes ?
    • Le conducteur doit tenir la vitesse avec une marge de +/- 3km : sa concentration va à la vitesse. C’est sa priorité.
    • On ne peut pas lui demander en même temps de vérifier les autres points (PK etc), car il a beaucoup de choses à faire – ce n’est pas tenable.
    • En service commercial, on a le système de vitesse « imposée ».

  1. Sur la marge de manœuvre de l’équipe de conduite :

  • Qu’est ce qui a manqué à l’équipe au niveau de la formation ?
    • Si on avait voulu leur faire déterminer les PK, il aurait fallu leur donner une calculatrice et l’équation. Mais cela reste assez technique : il aurait fallu leur apprendre en amont.

  • Combien d’accident y-a-t-il eu en raison d’un mauvais calcul des PK de freinage ?
    • Pour la LGV Rhône, les PK de freinage étaient donnés (et ils pouvaient être amenés à le modifier), il y avait un apprentissage à mettre en œuvre, au fur et à mesure des paliers de vitesse.

  • Sur la transmission de la FVPT : l’équipe pouvait-elle demander que la FVPT soit plus complète ?
    • Ils n’ont pas demandé des documents complémentaires – mais les connaissaient-ils ?
    • S’il y avait eu des debriefings, ils auraient été amenés à demander les documents complémentaires. L’équipe aurait vu par exemple le dépassement de la marche du 11 novembre.

  • Pouvaient-ils dire qqchose sur la durée de retournement ?
    • Non a priori.

  • Les durées de retournement leur permettait-elle de faire un débriefing complet alors même qu’ils avaient bcp de chose à préparer ?
    • Non pas vraiment (Environ 20mn à chaque fois).

  • Ont-ils qqchose à voir avec les paliers ? Sont-ils responsables de la suppression des marches intermédiaires ?
    • Non pas du tout.
  • Est-ce que la suppression des six marches a eu des conséquences sur leur apprentissage et la définition du PK de freinage ?
    • Oui absolument.
  • En reprenant les causes de l’accident des slides 154 et 155, les experts disent que seule la décision relative à la vitesse aurait pu éventuellement relever du conducteur (mais conjointement avec l’équipe de conduite, pas tout seul).
  • Est-ce qu’à votre avis Denis T. a commis une faute ?
    • Les experts sont d’avis qu’on ne peut rien reprocher au conducteur.

Questions Me STASI (Avocat de Philippe B.) :

  1. Sur la communication d’informations relatives à la voie par le pilote traction :
  • Le pilote traction a-t-il communiqué des informations aux autres sur la ligne ?
    • Non, il n’a rien donné comme informations.

  • Pouvait-il le faire avec sa connaissance de la ligne ?
    • Non, il n’avait pas la connaissance nécessaire (aucun document ne lui a été donné sur la géométrie ou le profil de la ligne).
  • Une meilleure connaissance des caractéristiques de la ligne aurait-elle permit de mieux déterminer les Pk de freinage ?
    •  Non, ça n’aurait pas eu d’incidence, puisque l’équipe ne savait pas calculer les distances de freinage.
  • Il n’y a pas eu de calcul fait par le pilote traction : mais ce n’était pas son rôle ?
    • Non, mais on entend le pilote donner son avis et notamment sur le point des PK de freinage – il se sentait obligé de contribuer à la prise de décision.

  • Lien de causalité directe avec l’accident une méconnaissance des caractéristiques de la ligne pas retenu ? Ce n’est pas une cause directe ?
    • Non ce n’est pas considéré comme une cause directe mais pas besoin (NDLR : en droit, il n’y a pas besoin de causalité directe pour les personnes physiques).

Questions Me DEZEUZE (Avocat de SNCF Réseau) :

  1. Sur le fait que la maîtrise des risques inclus le risque de déraillement :
  • On a l’impression de la maîtrise des risques inclue formellement le risque de déraillement (STI – décision 2008-217 de la commission les efforts exercés par le véhicule sur la voie doivent viser à prévenir le risque de déraillement (article 2.2 de la STI) l’infrastructure doit prévenir le risque de déraillement, donc le risque est compris de manière intrinsèque dans la règlementation ?
    • Oui.

  1. Sur la question du devers :
  • Vous faites remarquer que le devers permet de compenser l'effort transversal sur la voie et de limiter le risque de déraillement – tous les éléments analysés sur l’infrastructure (dont la rame) étaient en état correct et ne peut conduire à un accident ?
    • Oui, dans leurs limites d’utilisation.

  1. Sur le lien entre l’état de la voie et l’accident :

  • Est-ce que l’on peut en déduire qu’au niveau de la conception de la voie, les spécifications techniques ont été suivies, ce qui fait qu’il n’y a pas de corrélation avec la manière dont la voie a été conçue ?

    • Cela ne fait pas partie des causes directes ou indirectes soulevées par le rapport, ce n’est pas en cause dans l’accident.

Question de Me GOOSENS (Avocat de SYSTRA) :

  1. Sur l’interprétation du Contrat de sous-traitance SYSTRA-ERT du 11 septembre 2015 :

  • L’analyse juridique est normalement hors de votre compétence pourtant vous dites que la sécurité des essais relève de la responsabilité de SYSTRA – êtes-vous spécialiste en matière de sous-traitance ? Qu’est-ce que ça implique ?
    • En matière de sous-traitance, le sous-traitant doit s’assurer que son sous-traitant est compétent, cela ne le défausse pas.

  • Pour vous, Eurailtest c’est le sous-traitant, puis SNCF Mobilités est un sous-traitant de second rang, mais qui est spécialisé : est-ce que c’est un tort de SYSTRA d’avoir eu recours à SNCF Mobilités ?

    • On n’a pas eu tort de prendre ce contractant, mais que les conditions relatives à son intervention n’étaient pas normales. Les conditions dans lesquelles le sous-traitant devait travailler n’était pas satisfaisantes.

  • Est-ce que SYSTRA est le responsable hiérarchique de l’équipe de conduite ?
    • Oui, le chef d’essai SYSTRA est le supérieur hiérarchique de l’équipe de conduite.

  • Mais si SYSTRA s’immisce dans l’exécution des tâches de l’équipe de conduite, c’est une infraction pénale ?

    • Les experts ne le savaient pas.

  1. Sur la sécurité pendant les essais :

  • L’organisation avait plusieurs objectifs : un objectif sécuritaire après les essais (objectif de validation) et un objectif sécuritaire pendant les essais, vous confirmez (D1252/78) ?
    • Oui.

  • Lors de circulation en survitesse avec désactivation du COVIT, vous avez dit qu’il n’était pas possible de reprogrammer le système de COVIT, sans risque pour la ligne de commerciale ?
    • Oui, il était très compliqué de le modifier - si on avait supprimé le système de sécurité, il fallait mettre en place un autre système.
  • Qu’est-ce qu’on aurait pu mettre à la place ?
    • On met en place les relais verts, et il était prévu de mettre en place un logiciel de surveillance, qui apportait une certaine garantie, mais en dessous du système COVIT.
    • On aurait pu fournir une équipe compétente de l’AEF pour la détermination des PK.

  • Est-ce que la mise en place d’un CTT et d’un 2nd conducteur correspond à une mesure de sécurité (même si on introduit une composante humaine) ?
    • C’est une mesure de sécurité qui n’a rien de GAME, car sans contrôle de vitesse, on n’a pas de niveau équivalent. Il fallait mettre le contrôle de vitesse + fournir à l’équipe le point de freinage.

  • A aucun moment, le bouton d’urgence n’arrête le train, il faut forcément un rapport humain ? Il y a un aléa ? Une incertitude humaine ? Par rapport au CTT et au conducteur ?
    • Il n’est pas au moins équivalent (GAME) – il remplace mais pas sécuritaire. C’est mieux que de ne rien avoir. Le CTT et le conducteur sont des mesures de sécurité – mais rien n’est dit dans les documents sur ce qu’ils doivent faire pour pallier la suppression du COVIT.

  1. Sur le logiciel de surveillance de la vitesse :

  •  On n’a pas de certitude que le logiciel aurait évité l’accident ?

    • Non, mais sans logiciel il n’y avait plus de garde-fou – son absence est une des causes de l’accident.
    • Ce PC n’était pas prévu pour être utilisé pour les sections SYSTRA – les documents SYSTRA ne prévoient aucun garde-fou quant à la survitesse contrairement à l’AEF.

  • A-t-il était proposé à SYSTRA ? Était-il connu de SYSTRA ?

    • Oui c’est possible, si la consigne AEF-EAST avait été transmise à SYSTRA, le logiciel aurait été connu. Il y a peu de certitude quant à l’utilisation et la connaissance de ce logiciel.

  1. Sur le choix de la vitesse :  

  • La vitesse de signalisation figurant sur le plan est forcément la vitesse de signalisation (= donc sécuritaire) ?

    • La flèche montre que dans un sens la limitation est à 300km/h (Strasbourg-Paris) et l’autre sens c’est 170km/h (Paris-Strasbourg).

  • Mais ce sont bien des vitesses permises par le plan de signalisation ?

    • Ce sont des vitesses permises dans le sens pour lequel elles sont prévues.

  1. Sur le caractère freinable de la FVPT :

  • Est-ce que la FVPT était-elle freinable (entre 398.770 et 403.809) ?

    • Oui, à condition de commencer le freinage au palier 330km/h.

  • L’équipe de conduite n’avait pas pu prendre de repères, pourtant le matin le train passe aux mêmes PK ?

    • Sur la marche du matin, on voit qu’il y avait un manque de connaissance puisque le freinage a été lancé trop tôt, et la vitesse a été atteinte bien avant la courbe. Ça ne leur a pas permis d’appréhender l’approche de la courbe.

  • Mais quel problème y a-t-il à freiner plus tôt ?

    • Cela montre qu’ils ne connaissaient pas la ligne. La courbe a été appréhendée à une vitesse basse : il aurait fallu viser un autre point de freinage
    • Ils savent qu’ils ont mis quatre kilomètres à ralentir le matin, et qu’ils n’ont pas valider le palier à 320km/h
    • Il n’est pas sûr que dans la voiture labo ils aient pris conscience qu’on avait raté l’objectif.

  • Sur le choix des vitesses (D1446/99) : SYSTRA a retenu des vitesses du plan de signalisation (=sécuritaire) et n’a donc pas commis de faute. Vous avez écrit que ce choix contribuait à la cause de l’accident – mais pas de causalité certaine.

    • Il n’y a pas de causalité certaine entre le choix de la vitesse (330km/h) et l’accident car si on freine au bon endroit, ça passe.

  • Les exigences de la FVPT ne sont pas dangereuses en soit ?

    • Non en elle mêmes pas vraiment, c’est les annotations qui sont dangereuses : sur la FVPT, le Pk de freinage au 402 est bcp trop tard même si les paliers sont réalisables.

  • Le PK 400.880 apparaît-il sur cette FVPT ?

    • Non, mais le PK400.880 n’est pas mentionné – mais c’est le dernier point auquel ils auraient dû freiner – (voir question du procureur).

  • Me GOOSSENS soutient que Systra n’a jamais demandé de rouler à 330 au PK 400.880

  • Les experts expliquent que les essais dynamiques tels qu’ils sont fait n’ont pas d’intérêts. Mais vous avez dit que sans ces tests, on n’aurait pas eu de validation de la ligne ?

    • Non, c’est pour rentrer dans les critères de validation voulus par SYSTRA – on n’aurait pas validé selon les critères de SYSTRA, mais on aurait validé au regard des normes de l’EPSF.

Questions Me MARISGNY (avocat SA SNCF) :

  1. Sur la stratégie de freinage :

  • Vous avez écrit dans votre rapport que la FVPT démontrait que l’accident était écrit – un freinage électrique au PK397 et un freinage rhéostatique au PK402 ne permettaient pas d’atteindre la vitesse cible (D1446/55) :
    • Le freinage électrique maintenu aurait permis d’atteindre la vitesse – mais la fiche de vitesse ne mentionne pas le maintien du freinage.
    • Sans maintien du freinage, l’accident était écrit.

  • Le fait de dire que le scripteur n’avait pas l’intention de maintenir le freinage, c’est votre interprétation ? Vous n’êtes pas dans la tête du CTT ?

    • Cela ressort de la décomposition en paliers de la ligne – au vu des paliers, il était évident que les paliers ne pouvaient être réalisés sans maintien du freinage.
    • Si ça avait signifié le maintien du freinage, on aurait eu une mention sur le maintien. La stratégie du CTT relève plus de la chance que du vrai calcul.

  • Lors des essais de la LGV RHONE, les FVPT auraient été données à l’équipe de conduite, mais cela ne ressort d’aucun document – vous avez renvoyé à la cote D1446/41 – mais rien ne démontre cela.
    • Cela ressort du témoignage de M. CHARPENTIER : l’AEF fournissait les courbes théoriques de décélération à l’équipe de conduite, qui pouvaient éventuellement les ajuster (D1383).
  1. Sur les paliers et leur suppression

  • Combien de marches ont été réalisées avant le début de cette campagne ?

    • Aucune sur le raccordement.
    • Avant le 14 novembre, il n’a été roulé à la vitesse d’exploitation +10% sur la ligne.

  • Les paliers pouvaient prévenir le risque de déraillement liée à la survitesse ?
    • Le palier neutralise le risque de déraillement car il permet à l’équipe de conduite d’apprécier.

  • L’AEF a-t-elle envoyer à SYSTRA un document portant suppression de ce palier ?
    • Non, au contraire.

  • Le dossier démontre que l’AEF a toujours communiqué à SYSTRA ces documents portant le palier à 187km/h ?
    • Ce manque de communication n’est pas reproché à l’AEF relativement aux paliers mais dans le domaine des textes règlementaires (et notamment communication de la consigne TT01500).

  1. Sur le logiciel de surveillance de la vitesse et son paramétrage :

  • Le logiciel on peut changer le paramétrage du freinage (voir notice) en changeant à 1m/s pour ne pas avoir d’alerte en survitesse ? C’est donc possible vous vous êtes trompés. La marche en survitesse avec le contrôle du logiciel était donc possible.
    • Quelques soit les difficultés, ce logiciel n’a pas été utilisé le jour de l’accident.
    • Son utilisation n’est mentionnée nulle part dans les documents de SYSTRA.

  • L’ordinateur du chef d’essai AEF a été retrouvé et a été saisi dans la rame (D437/3) :
    • L’ordinateur sur lequel a été installé le logiciel est un HP OUTLOOK (D1230) – ce n’est donc pas le même. Il avait en réalité deux ordinateurs.

  1. Sur la communication entre SYSTRA et l’AEF

  • On peut imaginer que SYSTRA avait dans ses armoires la consigne AEF-EAST, au vu de la collaboration des deux entités ?
    • Non pas vraiment.

  • Le chef d’essai SYSTRA a-t-il pu demander à l’équipe de maintenir le palier le plus loin possible ?
    • Nous ne savons pas qui a demandé ça au conducteur (NDLR : le chef d’essai lui-même à priori).

  • Est-ce qu’appeler le CTT pour lui demander de maintenir le palier d’après est ce nécessaire légitime et fait parti du protocole ?
    • Non, ce n’est pas un cas d’urgence, la FVPT prévoyant déjà le maintien de la vitesse de 176km/h. C’était déjà noté
  • Est-ce que votre expertise vous a permis de relever le fait que SYSTRA a demandé des informations à l’AEF mais qu’elle n’a pas obtenu ?
    • Délai de réaction dans les derniers temps – n’a pas répondu à la dernière indication de SYSTRA sur la vitesse de 330km/h –

 

AUDIENCE DU VENDREDI 8 MARS 2024 

L’audience de ce jour est consacrée aux questions du tribunal et des parties civiles aux experts Dumas & Lerouge.

  1. Sur la notion de raccordement : est-ce un point précis ou un tronçon ? Comment définir le raccordement ?

C’est la partie de voie construite pour rejoindre la voie ferrée existante : La LGV Est change de sens à Vendenheim et il y a un saut-de-mouton dans le raccordement à double voie de Baudrecourt.

  1. Quelles sont les exigences de validation de la ligne ?

Tous les référentiels sauf le guide UIC font référence à la vitesse de signalisation +10 % et non à la vitesse de conception ;

Le Guide UIC (qui crée une ambiguïté entre la vitesse de signalisation et la vitesse de conception « fond de ligne) n’a pas de valeur règlementaire.

  1. Fallait-il valider chaque tronçon à la vitesse de signalisation +10% ?

Non (puisque la vitesse n’est pas tenue jusqu’à la fin du tronçon dans tous les cas) 

  1. Sur l’analyse du BEATT, qui retient l’idée qu’il existait quatre blocs de vitesses, (vitesse de conception, vitesse d’exploitation en comptant la pente, vitesse d’exploitation en considérant le DBC et vitesse d’exploitation TVM), contrairement aux experts qui en ont retenu que 3 (vitesse de conception, vitesse d’exploitation en tenant compte du DBC et vitesse d’exploitation TVM) :  

Les experts ont une conception un peu différente du BEATT mais qu’ils considèrent inexacte car il y a une certaine limitation de la vitesse à cause de la pente, mais la ligne a été conçue pour cette vitesse là, pas plus. 

Retenir quatre blocs de vitesse, c’est une complication qui n’est pas réaliste (300km/h était la vitesse de conception sur ce tronçon, pas 350 km/h).

  1. Dans l’IN3279, la vitesse des essais est définie comme la « vitesse maximum d’au moins 10% de la vitesse d’exploitation » ? Peut-on aller au-dessus ?

On peut toujours aller plus haut que +10%, tant que ce n’est pas dangereux – ce minimum peut être dépassé même si cela est assez inutile.

Sur certains tronçons en raison de la pente, le train se retrouvait à perdre de la vitesse et la vitesse a donc été augmentée pour obtenir une meilleure vitesse de validation.

  1. Le tribunal étudie les documents D76 (schéma de signalisation) & D603 (schéma des installations ferroviaires) :

    • Schéma de signalisation voie 1 / voie 2 (vitesses prévues différentes selon les voies (D76) :

Il y a une mention sur le schéma de signalisation d’une vitesse 300 km/h (£) 170km/h à partir du PK 400.880 : le signe « £ » signifie « limitation permanente de vitesse masquée par une limitation plus impérative permettant un arrêt DBC. »

C’est pour que les trains aient un ralentissement progressif avant de se raccorder à la ligne conventionnelle – il faut que la ligne soit conçue à 300km/h mais dans le sens qui nous intéresse, la vitesse sera nécessairement moins élevée.

Pourquoi les vitesses sont différentes sur les voies même sur des lignes droites ? Il n’y a pas les deux mêmes courbes sur les deux voies, c’est justifié par les courbes et pentes différentes dans chaque hypothèse de voie.

Ce document est un document transitoire, voué à disparaitre après réception de la ligne, les mentions de vitesse n’avaient d’utilité uniquement pour la phase d’essai et non pour la phase commerciale.

La complexité du schéma peut-elle entraîner des difficultés d’interprétation par SYSTRA ?

Oui, sûrement, car l’on peut se demander pourquoi il existe deux choix de vitesse.

Pourquoi retenir la vitesse la plus élevée ? Car en cas de changement ultérieur, la validation de la ligne à la vitesse de conception permet de se prémunir (plutôt que la vitesse d’exploitation).

Cela a pu induire SYSTRA en erreur.

Xavier de VISME considère que ce schéma est une version épurée du document D603 mais en fait cela n’a rien à voir, car l’un parle de la géométrie de la voie et l’autre de la signalisation.

C’est le document D76 (plus simple) qui a été retrouvé dans le train.

    • Schéma des infrastructures de la ligne (raccordement) (D603)

C’est ce que la voie permet comme vitesse maximum en fonction de la géométrie de la voie ;

    • Voie 1 : palier à 300km/h entre le 398.770 & le 403.351 puis palier à 230km, puis palier à 160km/h
    • Voie 2 : pas de palier à 230km/h

C’est la présence du saut de mouton qui influe sur la voie.

  1. Est-ce que le DBC avait vocation à être supprimé au moment de l’exploitation de la ligne ? Est-ce que le DBC est un dispositif obsolète ?

Non pas du tout, c’est le système le plus sûr, car le système au sol est le plus sécuritaire.

  1. Le DBC permet de faire ralentir le train à partir du PK 403.809 ?

Oui, sur le schéma de signalisation il y a la limitation à 170 en raison de la présence du DBC, les experts pensent qu’il y aura toujours ce système, et s’il disparaissait, la signalisation imposerait une séquence de décélération à cet endroit-là.

  1. Sur le document D589 (schéma retrouvé dans le bureau de Alain C.) : qu’en pensez-vous ?

Il s’agit d’une autre courbe qui ressemble à la courbe de décélération du train – celui qui a tracé ses limitations avait conscience qu’il fallait ralentir avant d’aborder la courbe.

Cela montre que le client savait qu’il fallait ralentir mais ce sont des réflexions personnelles.

  1. Sur les mails envoyés par Mme Cécile L. :

Mail du 25 septembre 2015 (D778) : raccordement de Vendenheim – « Un train circulant en TVM devra nécessairement respecter la séquence à vitesse réduite. Par contre des trains pourraient circuler avec la vitesse la plus importante, en cas de modification du plan de transport donc éventuellement suppression de cette optimisation de débit, les trains ERTMS ne sont pas tenus de respecter la séquence TVM et respectent la vitesse plus élevée. Nous devons donc qualifier la voie et le captage pour les vitesses les plus élevées circulées par des trains commerciaux. »

Ce choix est justifié en raison de l’optimisation du débit : s’il y a moins de trains, ils pourront rouler plus vite : il faut donc valider la ligne à une vitesse la plus élevée.

Mail du 1er octobre 2015 (D747) : La vitesse la plus élevée est justifiée ici par la possibilité que les trains deviennent plus performants – donc ils ne pourront pas freiner plus. Ce mail montre qu’elle connaît l’ACE.

Elle motive son choix par la validation à la vitesse suffisante pour l’AMEC :

    • Or, l’EPSF avait validé le dossier de l’ACE – si le dossier était respecté, la ligne était validée – il n’y avait pas de risques que la ligne ne soit pas validée car manquante.

Il s’agit donc d’une mauvaise interprétation par Madame L. Elle a voulu trop bien faire en l’absence de sa responsable, en ayant la meilleure validation de la ligne.

Sur le document D643, diffusé à l’AEF par Cécile L. et modifie le programme initial et expose à tous le programme initial.

Ce document montre qu’à cette date-là, il était acquis que les paliers de vitesse étaient fixés en fonction de la vitesse de « conception » (fond de ligne) et non ceux de la signalisation.

  1. Est-ce qu’on ne peut pas avoir le sentiment qu’il n’y a pas de courriers spécifiques pour notre tronçon, était-il évident qu’il faille choisir la vitesse maximale, et que l’accumulation des courriers a pu décourager l’équipe de conduite de protester ? Personne n’a rien vu, personne n’a rien dit ?

L’augmentation de la vitesse à 360km/h a été diffusé et personne n’a rien dit, le client (SNCF Réseau) a laissé entendre que cela lui convient.

Le chef d’essai AEF était destinataire de ce courrier « Programme initial » mais on ne sait pas ce qu’il en a fait – quelles relations entre les deux chefs d’essais ?

Sur l’avis d’expert du CMI (D895/80) : L’expert valide les documents soumis par l’AEF et notamment les paliers de vitesse (voir 895/90), à la vitesse de signalisation +10% avec

Ce document concerne que le RFN mais on y parle du raccordement et des PK qui nous intéresse.

Ce document contient le savoir-faire de la SNCF et indique bien un palier à 187km/h.

Il n’a pas de valeur obligatoire mais il aurait dû en être tenu compte car ce sont bien les valeurs qui étaient attendues par l’EPSF et qu’il avait été établi avec tout le savoir-faire de la SNCF.

L’erreur a été de s’en écarter sans mettre de mesures pour pallier les risques supplémentaires crées par l’augmentation de la vitesse.

  1. Retour sur l’élaboration des Fiche de vitesse du Pilote Traction par le chef d’essai SYSTRA (Freddy M.) :

FVPT du 11 novembre 2015 :  On voit que le chef d’essai ne suivait rien de ce qui avait été décidé (le palier à 230 est beaucoup plus long que le palier à 330).

Le BEATT a indiqué que cela montre que les méthodes utilisées ne sont pas fiables.

Les longueurs des paliers de vitesse ne prenaient pas en compte la question du freinage, qui était laissée à l’appréciation de l’équipe de conduite.

Le chef d’essai SYSTRA avait une recommandation d’appliquer les paliers de vitesse ou alors il s’agit d’un choix personnel. 

Sur le diagramme, il y avait les courbes en pointillés renvoyant au freinage du train : on voit que le palier à 330 n’est pas tenable.

    • Si on respecte la courbe, on ne peut pas tenir ce palier.

Cela montre que les paliers sont déterminés en fonction d’un plan qu’ils soient atteignables ou non.

Le chef d’essai AEF a envoyé un mail à son responsable à l’AEF relativement aux tronçons à faire pour les 11 & 14 novembre – il avait beaucoup plus d’expérience que le chef d’essai SYSTRA et aurait dû prendre en compte les recommandations de l’AEF ?

Le chef d’essai AEF ne s’est pas forcément penché sur la question de paliers de vitesse même s’il avait les documents.

L’AEF a-t-elle pu participer à la détermination des fiches de vitesse ?

On ne peut pas connaître les relations entre les deux et même si les chefs d’essai travaillaient ensemble, cela ne veut pas dire qu’ils pouvaient partager les informations.

  1. Sur le logiciel de surveillance de la vitesse :

Lorsque l’on rentre les données de la marche du 14 novembre après-midi, le logiciel propose sur le tronçon concerné la vitesse de 309km/h.

Cela n’est pas choquant selon les experts, cela correspond à la marge de sécurité.

Le logiciel était-il présent le 11 novembre ?

Il n’y avait pas de survitesse dans le raccordement de Reding, donc le logiciel n’était à priori pas « obligatoire ».

NDLR : Le logiciel était présent lors de la marche du 9 novembre (visible sur la vidéo de ce jour dans la rame).

  1. Le tribunal s’intéresse ensuite aux schémas de décélération faits par les experts (côte D1252/62 et 63) :

 Les experts ont calculé les distances de ralentissement nécessaires entre la vitesse initiale et vitesse finale.

C’est ce qui aurait pu être utile à l’équipe de conduite pour leur calcul des distances de freinage.

Les experts expliquent que la fiche prévoyait des décélérations extrême (grande amplitude avec un freinage au dernier moment). Les experts estiment que l’EPSF n’impose pas de décélération extrême, mais que les essais doivent refléter l’exploitation commerciale.

Le graphique D643 n’était pas faisable non plus dans le sens pair (accélération pas possible).

Sur d’autres FVPT, il y a des fiches dont les paliers ne peuvent pas être respectés. Sur les deux autres marches précédant l’accident, il y a des marches avec des paliers qui ne sont pas réalisables.

Les paliers fixés ne tiennent pas compte des capacités du train.

Le BEATT a l’air de conclure que pour la validation de la ligne, on ne devrait pas tenir compte des indications de signalisation et de sécurité qui sont susceptibles d’évoluer à l’avenir ?

Les référentiels devaient être mieux rédigés et plus précis sur cette question.

Quel que soit le système de signalisation, il n’y aura pas de différence de vitesse significative car elle sera toujours limitée par les performances de train (et donc limitée par l’adhérence de la roue sur les rails).

  1. Sur la notion de paliers successifs et l’impact de la suppression de certains paliers :

Les paliers servent à valider la ligne et à ce que les conducteurs prennent leurs repères pour freiner.

L’absence de ces paliers a eu pour conséquence que l’équipe de conduite n’a pu anticiper les points de freinage. Rien n’impose de faire comme ça si ce n’est l’expérience.

NDLR : Dans son arbre des causes, le BEATT ne retient pas la suppression des paliers intermédiaires et progressifs : mais les experts considèrent que s’il y avait eu ces paliers, il y avait moins de risques d’accident (un risque quand même mais moindre).

  1. Sur le choix de procéder à marches en long :

Le palier à 330km/h était inutile pour la validation de la ligne : on a validé systématiquement avant le raccordement, ce qui signifie qu’il fallait passer le raccordement : en bref, si on voulait valider correctement, il fallait faire des marches en long.

Si on avait respecté le programme, il y avait un risque que l’EPSF dise qu’on n’avait pas validé correctement.

Le choix de faire ces marches était un choix conservatoire : mais il n’était pas prévu dans le contrat.

L’organisation des marches en long, résulte de la compression des essais, est-ce un résultat d’une pression due au calendrier ?

Cette reprogrammation a été faite en collaboration avec l’AEF : pourquoi l’AEF n’a pas protesté sur ce point ?

Les échanges ont eu lieu surtout sur la programmation – c’était pour faire le planning mais pas d’échanges techniques sur le contenu des essais.

MARADEIX a fait le programme de ces marches, qui est diffusée à tout le monde : l’AEF avait-il le moyen de protester ?

Oui il en avait les moyens, c’est étonnant qu’il n’y ait pas eu de protestations de l’AEF.

Une analyse des risques aurait dû avoir lieu suite à ces modifications ?

L’analyse des risques suites aux modifications du planning aurait dû être faite par le chef d’essai SYSTRA avec l’EAST.

Mais il n’y avait pas forcément le temps.

Pour la marche du 11 (qui est qualifié de quasi-accident par les experts), il n’y a pas eu d’analyse de risque ou autre – l’important c’est que la marche soit validée.

  1. Sur le freinage tardif et les raisons du freinage tardif :

Si on était à 20km/h de moins, il n’y avait pas de déraillement.

Combien de secondes pour décélérer de 20km/h à cette vitesse ? Environ 500mètres.

Pour éviter l’accident, il aurait fallu freiner une dizaine de secondes avant (NDLR : même 7 secondes avant).

La méthode de détermination des points de freinage apparaît un peu approximative dans un domaine assez pointu ?

Les experts expliquent que le mythe du conducteur-ingénieur est demeuré : c’est celui qui se sent supérieur (sur-estimation des capacités de freinage) dans ses capacités.

Or, ils n’avaient pas de points de repère, car sur la marche du matin, le freinage posé au PK401 mais ils freinent au 398.500.

L’équipe de conduite n’a donc aucun point de repère pour freiner.

Le temps de retournement entre les marches est très court, est-ce la raison des discussions dans la cabine en cours de marche ?

C’est plutôt que la préparation était insuffisante et que l’on devait donc discuter des Pk de freinage en cours de marche – les briefings étaient manifestement insuffisants sur cette question.

On sait que M. TOURTONDE a activé le freinage d’urgence, s’est trompé et a remis le frein en place : quelle est l’incidence de cette manipulation ?

Aucune, ça a dû augmenter le freinage et de toute façon c’était de très courte durée : le freinage a bien fonctionné et dans les temps, il n’y a pas de questions sur ce point.

Les experts ont dit que « l’accident était écrit sur les indications de la FVPT » : qu’en est-il ?

La FVPT ne mentionne pas le maintien du frein rhéostatique après le PK397 et jusqu’au PK402. Rien ne disait sur cette fiche que l’on maintenait le frein rhéostatique – si on le maintenait, on ne pouvait pas valider le palier à 330km/h, ce qui était contraire aux

La technique du CTT n’était pas explicitée dans les documents de l’accident.

Par rapport à la fiche du 11, la fiche du 14 précise cette stratégie des deux freinages (mais sans mentionner le maintien du freinage).

Est-il possible que le CTT n’ait pas vu le relâchement du frein ?

Oui c’est plausible qu’il ne s’en soit pas aperçu. Mais le pilote SYSTRA aurait pu le voir, la manette étant visible. Personne ne regardait les manettes de vitesse.

Le 11, on a ce quasi-accident et le 14, les conducteurs changent de sens de conduite : les experts se demandent pourquoi on a modifié le sens de conduite des conducteurs.

La configuration de la voie n’est pas la même mais pas d’explication sur ce point. Mais cela n’aurait pas eu d’incident mais LE MENN aurait pu réagir et dire cela va trop vite.

Enfin, les experts notent que sur le projet de la LGV Rhône, les FVPT portaient mention des points de freinage.

On lit dans la PACE que c’est le CTT qui shunte les relais verts : est-ce que l’équipe de conduite avait conscience que les relais étaient désactivés ?

Oui, ils le savaient très bien– s’il y avait le contrôle de vitesse, il n’aurait pas pu circuler à cette vitesse-là.

  1. Sur la formation des personnels SYSTRA et AEF :

Pour la cheffe de projet, Madame Cécile L., les experts relèvent qu’elle n’a pas de formation spécifique au risque ferroviaire. Elle a participé aux essais de la LGV Rhône (mais sans en retirer de formation particulière).

Pour le chef d’essais SYSTRA, Freddy M. il n’avait pas de formation non plus, aucune formation n’existait pas de façon formelle.

Il existait une formation au RTES mais pas de formation à la PACE – il y avait une formation pour la circulation sur les voies au moment des essais.

Les experts expliquent qu’il existait une vraie différence d’appréciation entre SYSTRA et l’AEF :

    • De son côté, l’AEF voulait un chef d’essai avec de l’expérience, avec une formation technique.

    • Du côté de SYSTRA, on cherche plutôt un gestionnaire, sans forcément d’expérience de matériel roulant.

Mais le chef d’essai SYSTRA s’est contenté d’appliquéer ce qu’il savait appliquer – on lui a demandé de valider la ligne et de rendre des dossiers dans les délais prévus, ce qu’il a fait.

En ce qui concerne le recrutement de l’équipe de conduite, comment expliquer une discordance (EAST = ne requiert pas de formation particulière) ?

Le personnel EAST est formé par la conduite des trains ce qui suffit à la conduite – aucun ne sait calculer la distance de ralentissement / freinage, car ils n’en ont pas besoin (NDLR : en vitesse commerciale, les points sont fixés à l’avance et le système TVM permet de ne pas dépasser une certaine vitesse).

Aujourd’hui, on leur donne les points de freinage avant les marches.

QUESTIONS DES ASSESSEURS :

  1. La consigne AEF-EAST (TT01500), applicable sur le RFN, mais pourquoi cette déduction ? Car le référentiel AEF prévoit que l’AEF puisse réaliser des essais pour des clients extérieurs (donc hors RFN) ?

Cette consigne est un sous-document de l’OP518, qui lui ne s’applique que sur le RFN. D’où cette déduction que le document ne s’applique que sur le RFN.

L’équipe de conduite n’avait pas connaissance des prescriptions de cette consigne.

  1. Comment expliquer que le risque de déraillement par dépassement de vitesse soit devenu inconcevable ?

Ça ne peut pas arriver, car ce n’est jamais arrivé.

Malgré la courbe et l’insuffisance de devers, on n’a pas pris en compte ce risque car il ne pouvait exister.

Si on s’interroge sur la légitimité des essais, les essais étaient-ils nécessaires à la validation de la ligne ? L’EPSF se fonde normalement sur la législation en vigueur, qui à l’époque ne demandait pas d’essais en survitesse.

  1. Le risque de défaillance humaine en survitesse avec désactivation du COVIT aurait dû figurer où dans les documents ?

C’est le rédacteur de la PACE (SYSTRA) qui aurait dû l’intégrer dans la consigne.

  1. Si pas de pente, le passage de 320km/h à 160km/h, on est environ à 3km / 3km600 s’il y a la pente. On devait être à 176km/h au début de la courbe (donc PK403.809), il aurait fallu freiner au PK400.200 ? Pourquoi le point de freinage est fixé au PK402 ?

Le but était de tenir le palier le plus longtemps possible avant d’enclencher le freinage – donc on va décaler le freinage au point le plus éloigné (sans marge).

Donc retarder le point de freinage au PK402, ça n’apporte rien car on ne circulera jamais à cette vitesse là sur ce tronçon.

Le seul intérêt c’est de coller à la vitesse de conception de la ligne, mais ce qui n’a aucun intérêt pour la conduite commerciale.

  1. On privilégie aussi des freinages « en long » plutôt que des freinages courts et forts ?

Oui, on privilégie le frein électrique plutôt que pneumatique, pour économiser les freins et éviter l’usure des essieux. On procède par des ralentissements progressifs.

Il faut donc privilégier le freinage électrique.

  1. Depuis la voiture labo, il y avait un bouton d’alarme, ça ne déclenchait pas le freinage ?

Il déclenche l’alarme, mais il ne déclenche pas le freinage à partir de la voiture labo.

  1. Le système de contrôle de vitesse aurait-il pu être étalonné pour coller aux vitesses de la survitesse (type : une limitation à la vitesse de 330) ?

En théorie ce serait possible, mais c’est compliqué à mettre en œuvre, c’est une modification de logiciel, il risque d’y avoir des loupés si on revient à la vitesse commerciale.

C’est théoriquement possible mais pas possible à mettre en œuvre, car cela suppose des modifications en profondeur du logiciel.

QUESTION DE MAITRE SARRE (Avocat de la famille MARY) :

  1. Quelle est la vitesse maximale pour laquelle conçue la rame ?

Les rames sont normalement conçues pour une vitesse de 362km/h (vitesse de résistance possible de la rame à 360km/h) – la construction est faite avec des marges de sécurité – le critère est la stabilité du train et la stabilité des bogies.

  1. Sur la cote D591/13 (Réponse de Jérôme A. (chef de l’EAST) à l’avis d’expert CIM autorisant les circulations à 360km/h), qui prévoit une montée par palier – à quoi servent les paliers ?

Le fait d’établir des paliers est important pour le freinage du train et pour s’assurer de la conformité de la voie (mais les paliers n’ont pas d’incidence sur la conformité du matériel roulant).

Le palier a une incidence sur la sécurité de la circulation.  

  1. Le patinage ou l’enrayage est exclu des causes de l’accident : l’analyse des cassettes ATESS exclut-il absolument l’enrayage comme cause du déraillement ?  

Les conditions n’étaient pas réunies pour l’enrayage du train.

  1. Quelle est la différence entre le frein pneumatique et le frein d’urgence ?

On ne peut pas compter sur le freinage électrique pour arrêter brusquement le train, donc le freinage d’urgence est toujours pneumatique – il existe deux façons de freiner d’urgence.

  1. Quand on freine avec le pneumatique (frein fort), si on le relâche par inadvertance, est ce qu’on peut tout de suite rappuyer sur le frein ?

Cela dépend de la conduite générale pour desserrer le frein.

  1. Il y a beaucoup de papiers volants, beaucoup de papiers retrouvés dans les cabines et motrices, beaucoup de petits carnets : on remarque que l’usage du papier prévaut au regard d’une collecte informatisée des données. Quid de la centralisation des informations ?

En 2015, cela n’existait pas – il aurait fallu avoir une tablette ou un PC, ou au moins un aurait fallu un classeur reprenant les différents papiers.

Les experts ne pensent pas que cela a eu un impact quelconque sur les essais.

QUESTIONS DE MAITRE CHEMLA :

  1. Sur le freinage de service maximum : est-ce que l’on freine mieux en freinage de service maximum ou en freinage d’urgence ?

C’est sensiblement la même chose.

Le freinage d’urgence n’a pas d’intérêt dans notre histoire puisqu’il n’y a pas eu d’enrayement.

  1. Pour la marche du 11 novembre : la perte de vitesse comparable (décélération) est sensiblement la même que celle de la marche de l’accident ?

Oui, l’amplitude de vitesse est sensiblement la même (175km/h).

  1. La durée de retournement est sensiblement la même entre chaque marche, même si elle est courte. La seule personne qui peut refuser de partir c’est le CTT si les conditions ne sont pas réunies ?

C’est le CTT qui peut dire non, dans la cabine. Le CTT doit veiller à la sécurité de la circulation (cf. la consigne d’essai SYSTRA).

  1. Dans un train, on ressent les freinages – même lorsque l’on est passagers – est ce qu’un professionnel de la conduite peut ignorer si le freinage est maintenu ou relâché ? Est ce qu’on peut ressentir le freinage en cabine ?

On le ressent mieux dans la cabine, on se rend mieux compte du freinage lorsque l’on est debout.

  1. Si mon propos est de valider au mieux la vitesse d’objectif, je vais freiner au dernier moment, et donc avec un freinage fort – palier à 330 le plus loin possible, quelle est ma stratégie de freinage ?

Il faut maintenir le freinage de service maximum.

  1. Quelle cohérence de faire un freinage de ralentissement puis freinage pneumatique, est ce que ça n’a pas intérêt puisqu’il n’y a pas de vitesse d’objectif ?

Si c’est l’objectif, on déclenche le freinage maximum au dernier PK.

Ce sont les stratégies de freinage reproduit sur les courbes en rouge.

  1. Sur le principe GAME (globalement au moins équivalent)[1] et son application au secteur ferroviaire (le résultat doit être au moins équivalent en termes de sécurité) – ce principe suppose que l’inhibitions des systèmes de sécurité doit être « remplacée » avec un système au moins équivalent :
    • La réponse à ce problème de survitesse c’était de mettre une équipe renforcée ? La mise en place d’une telle équipe de conduite est là pour répondre à la baisse de sécurité – du coup, niveau équivalent ?

Non, car on introduit des êtres humains, qui sont les paramètres les moins fiables – c’est pour ça que l’AEF prévoit l’utilisation du logiciel de contrôle de vitesse.

L’AEF l’a conçu sur sa pratique à elle, et de fait, SYSTRA devait en fonction du principe GAME trouver une solution qui devait fournir un système au moins équivalent en matière de sécurité

Même si le logiciel doit être relayé par une personne physique, elle permet d’atteindre un niveau de sécurité équivalent.

  1. La démarche de SYSTRA est assez absurde : on fait le choix d’une vitesse de conception à +10%, parce qu’on a dit à l’EPSF qu’on allait le faire alors que ce n’était pas nécessaire ? A quoi sert cette vitesse ?

C’est parce qu’on l’a toujours fait – cela se justifiait à l’origine par la vérification de la voie.

On teste la voie à vitesse +10% afin de détecter toutes les instabilités de la voie – ce n’est pas tant que le confort que les risques éventuels de déraillement.

Remarque de Maître Chemla sur cette réponse : Donc quand on teste la voie en survitesse, on a un risque de déraillement – qui devrait faire l’objet d’une analyse des risques et donc de prendre en compte ce risque dans les consignes de sécurité.

  1. La validation à la vitesse maximale et le recours à la survitesse avait-elle un intérêt pour l’avenir de la ligne ?

Non, aucun, car la vitesse sera toujours limitée par l’adhérence des roues – et le Barreau Nord Alsace n’avait pas d’intérêt sur ce point.

  1. Question du retard dans la validation de la ligne : essais + vite et + long que ce qui était prévu ?

On les a prévus la semaine d’après parce qu’on n’avait pas pu les faire à temps, et on les a avancés pour les réaliser de jour.

  1. A propos du document D76, est-ce un document « métier » (NDLR : facilement compréhensible par un personnel ferroviaire) ?

Les experts répondent qu’ils ont pu facilement le comprendre – il y a un glossaire qui permettent à tout le monde de comprendre que la vitesse max est masquée par une limitation par le DBC en amont.

Si on n’est pas compétent, on a le glossaire qui permet de comprendre le sens des symboles du schéma.

Remarque de Maître Chemla : SYSTRA ne pouvait pas ignorer cette limitation et son sens puisqu’elle avait participé à la construction de la ligne.

  1. Est-ce que le client (RFF puis SNCF Réseau) a voix au chapitre dans ce que SYSTRA va faire (peut-il modifier les données d’homologation) ?

Les experts répondent que non, pas réellement, car dans le cadre d’essai sur le RFN, si on modifie le programme d’essai et donc l’ACE, on doit repasser devant l’EPSF.

  1. Si le maître d’œuvre se retrouve en difficulté, peut-il interroger l’EPSF ?

Les experts précisent qu’il s’agit d’une pratique normale d’interroger l’EPSF (mais c’est la SNCF qui a demandé l’ACE ici, et non SYSTRA).

  1. On a l’impression qu’ils ont voulu en faire « trop » pour obtenir une meilleure validation – est ce qu’on n’aurait pas pu se référer à l’autorité de validation, même SYSTRA ?

Oui.

  1. On a également l’Impression d’une certaine porosité AEF-SYSTRA-INEXIA ?

Oui les ingénieurs et personnels se connaissaient entre eux. Ils sont pour la plupart amenés à travailler ensemble régulièrement sur différents projets.

  1. Rapport d’audit interne WYBO-LACOSTE, qu’en matière d’essais, on a un rapport de force entre l’ingénieur (résultat) et le pilote/conducteur – idée d’un bras de fer entre les deux ?

Les experts réfutent cette théorie en expliquant qu’elle n’a pas vraiment de prise dans le domaine ferroviaire.


[1] L’article 3 du décret 2000-286, daté du 30 mars 2000, ici dans sa version consolidée du 21 octobre 2006, énonce : « La modification d’un système existant ainsi que la conception et la réalisation d’un nouveau système sont effectuées de telle sorte que le niveau global de sécurité en résultant soit au moins équivalent au niveau de sécurité existant ou à celui de systèmes existants assurant des services ou fonctions comparables. »

 

AUDIENCE DU JEUDI 7 MARS 2024 

L’audience est consacrée aujourd’hui à la présentation du rapport des experts Dumas & Lerouge.

La mission des experts devait permettre de répondre aux questions suivantes :

  • Causes de l’accident ?
  • Différentes entités intervenant dans la procédure d’essais ?
  • Quelles actions / comportements auraient permis d’éviter l’accident ? 
  • Textes règlementaires et légaux applicables aux essais ? Violation de ces textes ?
  • Toutes observations utiles à la manifestation de la vérité

Les experts commencent par la présentation de la ligne et géométrie de la voie :

Une des particularités de la voie est la présence d’un saut de mouton dans la configuration du raccordement (car en alsace, les trains « roulent » à droite, contrairement au reste de la France), l’autre particularité est la présence d’une courbe.

 

Cette courbe, juste avant le raccordement de Vendeheim, a un rayon de 945 m.

Les experts expliquent que plus le rayon est faible, plus la force centrifuge de la rame est importante.

Il faut donc « incliner » la voie de façon que le rail extérieur soit plus élevé que le rail qui est à l’intérieur pour compenser la force centrifuge : c’est ce qu’on appelle le devers.

Mais tous les trains ne roulant pas à la vitesse maximale, le devers doit permettre de compenser la force centrifuge (pour éviter l’insuffisance de devers) – c’est la différence entre le devers théorique et le devers pratique.

Dans la courbe qui nous intéresse, le devers est de 163mm.

La vitesse de circulation des trains est fixée en fonction des courbes et du devers.

Dans notre cas, la vitesse commerciale prévue est de :

  • 320km/h jusqu’au PK 398,800 ;
  • 300km/h jusqu’au PK 400.880 ;
  •  300km/h OU 170km/h entre le PK 400,800 et le PK 403.809 (170 km/h en tenant compte de la présence d’un détecteur de boite chaude (= état du roulement des boites d’essieu) ;

Si le DBC « chauffe » de manière anormale, le train est arrêté de force sur la voie par le système.

 Dans notre cas, le point ultime d’arrêt du train en cas de DBC trop « chaud » est au PK 403.100. Le train devait circuler à 170km/h max en vitesse commerciale sur ce tronçon.

La question s’est également posé voie était-elle conforme : les relevés topographiques du 27 février 2016 faits par les experts confirment la conformité de la voie.

Toutes les irrégularités sont en dessous des valeurs normales, il n’y a pas de problème de ce côté-là.

Concernant le train d’essai :

Il s’agit d’une rame Dayse, composée de deux motrices et 8 remorques, entretenue par le technicentre est européen.

Cette rame a été aménagée spécialement pour les essais avec notamment : une remorque R1 laboratoire, sono-interphonie spécifique, instrumentation pour les essais, odométrie, dispositif d’alerte permettant de déclencher un FU depuis la voiture labo, et surtout la NEUTRALISATION DU FREINAGE D’URGENCE AUTOMATIQUE PAR LE CONTROLE DE VITESSE (COVIT